低频重复经颅磁刺激联合大骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤患者的临床效果

何淮军，黄敬东，卢思冀

四川省乐山市中医医院脑病科 (四川乐山 614000)

重症颅脑损伤是临床上一种常见的创伤性疾病，是颅脑创伤中较为严重的一种类型，患者发病后会伴随脑肿胀、脑血肿等一系列并发症，严重威胁其生命安全。重症颅脑损伤的致死率非常高，在多数情况下以紧急抢救、纠正休克、大骨瓣减压手术为主要治疗原则。大骨瓣减压术能够使重症颅脑损伤患者的脑肿胀得到有效缓解，快速降低颅内压，并通过术后常规干预措施来改善预后。但单独依靠大骨瓣减压术及术后常规干预措施治疗重症颅脑损伤患者的预后不尽如人意，患者神经功能恢复效果欠佳，易引发相关并发症。低频重复经颅磁刺激(low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)可调节机体血氧饱和度，降低血清炎症因子水平，促进新大脑回路形成，从而有助于神经功能的快速修复，减少并发症发生的可能性。鉴于此，本研究旨在探讨rTMS联合大骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月至2020年12月我院收治的80例重症颅脑损伤患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为试验组(40例)与对照组(40例)。对照组男22例，女18例；年龄43～49岁，平均(46.21±2.71)岁；其中12例因高空坠落受伤，10例被重物砸伤，18例因交通事故受伤。试验组男21例，女19例；年龄44～50岁，平均(46.91±2.71)岁；其中15例因高空坠落受伤，12例被重物砸伤，13例因交通事故受伤。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合《颅脑创伤临床救治指南》中重型颅脑损伤的诊断标准；患者家属了解并同意患者参与本研究，且皆为自愿；患者生命体征平稳，体内无心脏支架、起搏器等金属植入物；患者在发病前神经功能未受损。

排除标准：原发性脑出血；不具备大骨瓣减压术适应证；合并症中有脏器功能病变、恶性肿瘤及血液系统疾病。

1.2 方法

全部患者在入院后均行常规检查。

对照组采用大骨瓣减压术及术后常规干预进行治疗：患者取仰卧位，予以全身麻醉，对相关操作部位消毒后，于侧颧弓上耳屏前1 cm处做一切口，并沿耳廓向上延伸至头部顶骨中线，继续开创至前额发际处，后于额顶旁正中线矢状窦2～3 cm进行定位取骨瓣操作，切除骨瓣大小约为12 cm×15 cm；将患者硬膜外血肿清除干净后剪开硬脑膜，并将硬脑膜进行悬吊，充分暴露操作区域后清除脑内血肿、硬膜下血肿及挫裂伤部位，在此过程中严密观察出血情况并予以及时止血处理；操作完毕后不进行骨瓣还纳，依次对硬脑膜、头皮等组织进行缝合；术后给予脱水降颅压、止血、抗炎、补液、吸氧、降温、营养神经、抑酸、营养支持等对症支持治疗，保持气道通畅，预防各种并发症，连续治疗3个月。

试验组在对照组治疗基础上采用rTMS治疗：选用M-30Ultimate型经颅磁刺激仪(江苏正健医疗科技有限公司)，使用“8”字形刺激线圈，在患者健侧前额叶背外侧水平放置线圈，颅骨表面与线圈相切，此时两圆相交中心点位置为刺激点位置；刺激强度为80%的静息运动阈值，刺激频率为1 Hz，刺激时间为3 s，每隔9 s刺激1下，20 min/次，1次/d，1周5次，连续治疗3个月。

1.3 评价指标

意识功能：分别于治疗前及治疗3个月后，比较两组格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分，从患者肢体的运动功能、语言反应、睁眼反应3个方面进行评估，15分为意识较为清楚，12～14分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍，8分及以下视为昏迷，意识障碍严重，最终分值与意识功能的恢复成正相关，即分数越高患者意识恢复越好。

血清炎症因子水平：分别于治疗前及治疗3个月后，使用紫色试管帽采血管进行肘前静脉穿刺，采集两组晨起空腹静脉血5 ml，混匀后以1 200 r/min的转速离心10 min，获取上清液，在4 ℃环境下保存，采用酶联免疫法检测白细胞介素-6(interleukin 6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)水平，选用的试剂盒来自上海信裕生物科技有限公司。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 意识功能

治疗前，两组GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，两组GCS评分均高于治疗前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组GCS评分比较(分，

2.2 血清炎症因子水平

治疗前，两组血清IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，两组血清IL-6、TNF-α水平均低于治疗前，且试验组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清炎症因子水平比较

3 讨论

重症颅脑损伤病情严重，具有极高的病死率，其临床表现为持久昏迷，严重时会发生休克。目前，临床治疗重症颅脑损伤患者的主要措施就是及时纠正休克状态，同时对脑损伤部位进行清创处理。部分重症颅脑损伤患者会伴有肢体障碍、意识障碍、脑疝等症状，这对临床治疗提出了更大的挑战。

针对颅脑损伤患者，常用的治疗方法为大骨瓣减压术。大骨瓣减压术的优点表现在：(1)可有效清除脑内血肿，从而减少迟发性血肿的发生；(2)有效降低颅内压，从而降低颅内出血的发生风险；(3)最大限度地减轻脑组织损伤的程度，积极改善患者的预后；(4)术后瞳孔缩小所需时间短，利于患者意识恢复。临床在大骨瓣减压术后配合常规干预的见效较慢，尤其是患者的意识功能恢复仍未达到理想的状态；且部分患者术后可能会出现一系列并发症，对后期的康复十分不利。因此，寻找一种可与大骨瓣减压术联合用于重症颅脑损伤患者的治疗方案对进一步提高患者的意识功能康复效果、改善预后具有重大意义。

脑损伤后会出现意识功能减退，而影响意识功能恢复的重要原因是血清炎症因子的过表达与脑血流量降低。rTMS已被证实可增加脑血流量，改善脑部供血供氧，提高脑皮质代谢，重建大脑神经网络，从而促进患者神经功能的修复，改善其意识障碍情况。本研究结果显示，治疗3个月后，试验组GCS评分高于对照组，且试验组的血清IL-6、TNF-α水平均低于对照组，表明大骨瓣减压术联合rTMS治疗能够有效降低重症颅脑损伤患者的血清炎症因子水平，提高临床治疗效果。分析原因在于，rTMS可调节人脑中关于背外侧前额叶皮质的脑区，该区具有调控情感功能与觉醒功能的作用，而经过适度的rTMS刺激，脑源性的神经营养因子含量会升高，进而能够有效抑制神经细胞的兴奋性，调节神经传导介质与神经肽的分泌；同时，rTMS产生的电流对大脑皮质产生生理性反应，有利于大脑皮层的重塑，调节血氧饱和度，预防脑组织缺血、缺氧情况的发生，使患者血氧浓度增加，促进血液循环，从而达到减少体内血清炎症因子释放、改善炎症反应的目的[10]。

综上所述，rTMS联合大骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤患者的效果显著，可有效降低血清炎症因子水平，改善患者意识恢复情况。