腹腔镜手术与开腹手术对异位妊娠患者术后受孕率的影响

杨明霞

天津市西青医院妇科 (天津 300380)

异位妊娠是妇科常见的急腹症，是指受精卵受输卵管管腔堵塞等因素影响出现运行受阻，从而停留、着床于子宫腔以外的现象。异位妊娠患者若未得到及时治疗，随着受精卵的逐步发育可出现输卵管破裂，引发急性腹腔内出血、剧烈腹痛、失血性休克等情况，远期可引起盆腔粘连、再发异位妊娠、不孕等，严重时会危及患者的生命。因此，尽早通过科学、有效的治疗方案及时帮助患者恢复输卵管功能及通畅度是临床治疗异位妊娠患者的关键[1-2]。以往临床针对异位妊娠主要以传统开腹手术治疗为主，但该术式创伤较大，手术视野局限，易出现胚胎组织或血块清除不彻底等问题，整体治疗效果不理想。腹腔镜手术是一种新型微创手术，不仅创伤小，而且可以更彻底地清除组织残留，得到了临床与患者的高度认可。基于此，本研究旨在探讨腹腔镜手术与开腹手术对异位妊娠术后受孕率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年1月于我院接受手术治疗的56例异位妊娠患者，依据手术方案的不同分为两组，每组28例。对照组年龄20～36岁，平均(29.34±3.25)岁；妊娠时间5～8周，平均(6.15±1.51)周；妊娠部位，输卵管壶腹部11例，输卵管峡部9例，输卵管伞部6例，其他部位2例。试验组年龄19～39岁，平均(29.28±4.27)岁；妊娠时间6～8周，平均(6.89±1.57)周；妊娠部位，输卵管壶腹部12例，输卵管峡部10例，输卵管伞部3例，其他部位3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者及(或)家属均同意参与本研究。本研究已获医院医学伦理委员会授权。

纳入标准：通过血人绒毛膜促性腺激素和(或)尿妊娠、经阴道超声、后穹窿穿刺高度可疑为异位妊娠，且术后病理确诊为异位妊娠；有生育要求；既往腹腔手术不超过2次。排除标准；拒绝手术，要求保守治疗或期待治疗；有妊娠禁忌证；合并心、脑、肝、肾等严重病史；对研究涉及药物如碘油等过敏；精神或认知异常，无正常交流能力。

1.2 方法

对照组行传统开腹手术治疗：采用全身麻醉，患者取仰卧位，对术区进行常规消毒、铺巾后，取腹正中脐耻间作一纵向切口，长度5～8 cm，逐层进入腹腔，探查病变输卵管；对于输卵管破坏严重、无法保留输卵管的患者，钳夹输卵管根部及输卵管系膜，沿输卵管系膜进行切断、缝扎、止血；对于要求保留输卵管的患者，以输卵管切开取胚术、修补术、输卵管部分切除术、输卵管妊娠物挤出术对患者进行治疗，在治疗完成后用0.9%氯化钠注射液冲洗，探查无活动性出血后关闭盆腹腔。

试验组行腹腔镜手术治疗：采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，对术区进行常规消毒、铺巾后，于脐孔处以气腹针进行穿刺，注入二氧化碳，确保腹腔内压维持在1.6 kPa，采用腹腔10 mm的Trocar刺入原穿刺部位，置入腹腔镜(奥林巴斯医疗株式会社，型号 CLV-S190)，在确诊为异位妊娠并可行腹腔镜手术后，于下腹两侧放入5 mm穿刺套管，用于放置手术器械，用腹腔镜冲洗吸引器洗净盆腔积血、分离粘连后，根据术中探查情况选择手术方案；对于要求且适合保留输卵管的患者，用单极电针于妊娠物部位的输卵管系膜的对侧缘妊娠包块最突出部位作纵向切口，长度以可顺利取出绒毛及血块为限，取出管内妊娠物后用双极电凝止血；对于对侧输卵管正常、患侧输卵管严重破坏需切除输卵管的患者，用抓钳提起伞端、用双极电凝输卵管系膜、剪刀剪断输卵管系膜，完成后用0.9%氯化钠注射液冲洗盆腹腔，之后关闭切口。

两组术后均常规使用抗菌药预防感染，且持续随访1年。

1.3 评价指标

(1)手术2个月后，通过输卵管碘油造影术对患者的输卵管通畅率进行评价，评价标准，患者整个宫腔碘油快速充盈，双侧输卵管显示清晰，无任何扭曲或扩张，且24 h后盆腔弥散良好为通畅；一侧或双侧输卵管存在轻度扭曲或者扩张，伞端流出造影剂，24 h后仍可见输卵管为通而不畅；输卵管明显膨胀、增粗以及扭曲，伞端未流出造影剂，腹痛剧烈，难以完成造影检查为不通；总通畅率=通畅例数/总例数×100%。(2)术后随访1年，统计两组术后6、12个月的受孕情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组输卵管通畅率比较

试验组术后2个月输卵管通畅率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组术后6、12个月受孕率比较

试验组术后6、12个月受孕率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组输卵管通畅率比较

表2 两组术后6、12个月受孕率比较[例(%)]

3 讨论

近年来，随着女性工作、生活等压力的不断增大，以及生活方式与饮食结构的巨大改变，使妇科炎症发病率逐年升高。异位妊娠作为一种典型的妇科疾病，其发病率也呈现出逐年上升的趋势，且日益呈年轻化，发病早期通常不会出现典型的临床症状，随着受精卵在输卵管中的持续生长，输卵管破裂及流产的风险会随之增加，若不给予及时有效的治疗措施将直接危害患者的生命安全。当前临床对于异位妊娠的治疗方案包括期待治疗、保守治疗和手术治疗，其中以手术治疗为主。但受到二胎政策的影响，越来越多的异位妊娠患者提出保留输卵管的需求，生育功能的保留进一步增加了手术开展的难度。

开腹手术是以往临床治疗异位妊娠患者最常见的一种手术方案，但这种手术创伤大，术中出血量较多，且术中操作对患者的盆腹腔干扰较大，术后切口脂肪液化、感染及盆腔输卵管粘连等并发症的发生风险相对比较高，不利于患者术后恢复与受孕，难以有效改善患者的临床预后。腹腔镜手术是一种新型微创术式，优点在于手术操作简单、创伤性小、术中出血量少，且手术处于封闭的盆腔内，可避免手套、纱布以及空气对患者腹腔组织造成的不良影响。本研究结果显示，试验组术后2个月输卵管总通畅率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后6、12个月受孕率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因为，腹腔镜手术更利于对膀胱与腹腔出血的彻底清除，避免凝血块或妊娠胚胎组织等残留，不仅可加快患者的术后恢复速度，而且大大减少了盆腔粘连，使患者术后更容易再次受孕[8-9]。

综上所述，与开腹手术相比，异位妊娠患者接受腹腔镜手术的输卵管通畅率与受孕率更高。