经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术治疗浅表层膀胱癌患者的临床效果

杨和明，应美红，夏建军

瑞金市人民医院 (江西瑞金 342500)

浅表层膀胱癌(superficial bladder cancer，SBC)的发生主要与吸烟、遗传、环境等因素有关。目前，尚无明确报道证实药物对SBC有效，临床主要通过手术治疗该病。传统开放手术是治疗SBC的主要方法，可彻底切除肿瘤组织，但该术式手术切口较大，会对患者机体造成一定的损伤，延长术后康复时间，且术后患者疾病复发率较高，应用存在一定局限性。经尿膀胱肿瘤电切除术(transurethral bladder tumer resection，TURBT)与经尿道狄激光膀胱肿瘤切除术(en-bloc resection of bladder tumor，ERBT)属于微创术式，具有切口小、疼痛轻等优点，近年来在临床得到应用，但目前不同研究显示TURBT、ERBT在膀胱癌中的应用效果也各不相同[2-3]。本研究主要探讨ERBT与TURBT在SBC患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2021年2月我院收治的80例SBC患者为研究对象，按照随机数字表法将患者分为对照组与试验组，各40例。对照组男30例，女10例；年龄50～72岁，平均(66.62±2.43)岁；肿瘤直径0.64～2.90 cm，平均(2.45±0.21)cm；肿瘤临床分期，Ⅰ 期18例，Ⅱ 期22例。试验组男33例，女7例；年龄50～73岁，平均(66.58±2.46)岁；肿瘤直径0.68～2.86 cm，平均(2.42±0.18)cm；肿瘤分期，Ⅰ 期21例，Ⅱ 期19例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合《膀胱癌临床诊断与治疗：从指南到临床》中SBC的相关诊断标准，且经影像学检查及病理检查确诊；具备TURBT和ERBT手术适应证；认知功能良好，可配合本研究。排除标准：合并造血功能障碍；合并情感障碍或意识不清；癌灶转移；合并肝、肾功能障碍；合并其他部位恶性肿瘤；合并严重感染性疾病；存在TURBT和ERBT手术禁忌证。

1.2 方法

对照组采用TURBT治疗：术前，用0.9%氯化钠注射液使患者膀胱处于半充盈状态；术中，对患者进行硬膜外麻醉，指导其取膀胱截石位，经尿道置入功率为140 W的电切镜(浙江天松医疗器械股份有限公司，型号 DQ)，使用5%甘露醇(河北天致药业有限公司，国药准字H13021587，规格 250 ml︰50 g)间断冲洗膀胱，观察肿瘤大小、位置、形状等信息，确定切除范围，用电切镜切除瘤体，切除深度达膀胱浅肌层，切除范围超过肿瘤边缘1.0 cm，待切至肌肉层时，将电切镜功率设置为60 W，电灼肿瘤边缘2 cm内正常膀胱黏膜组织，若癌灶存在蒂部，且蒂部直径>3 cm，则从蒂部实施病灶切除，用0.9%氯化钠溶液冲洗膀胱，探查切面，若切面无残留癌组织，则结束手术；术后，留置导尿管，并行即刻膀胱再灌注化疗，向膀胱内灌注吡柔比星(瀚晖制药有限公司，国药准字H20045983，规格 10 mg)50 mg，若患者术后血尿较为明显，则待血尿消失后再行灌注治疗，24 h内完成灌注，灌注量为50 mg/次，1次/周，连续灌注8次后，改为每月灌注1次，共灌注10个月。

试验组采用ERBT治疗：麻醉方法与体位同对照组，钬激光系统由美国科医人激光公司生产；首先，经尿道置入操作镜与钬激光光纤，将激光能量设置为1.0～2.0 J，频率设置为15～30 Hz，探查肿瘤大小、位置、形状等信息，确定切除范围；接着，在肿瘤基底周围约1 cm处膀胱黏膜表面作标记线，沿标记线对肿瘤进行切割，切割至肌层时，将切割方式改为推进式，然后在冲洗液水流的辅助下掀起肿瘤组织，将肿瘤周围2 cm范围内的膀胱黏膜组织一并切除；最后，用冲洗器冲出膀胱内肿瘤组织，若瘤体较大难以取出，可用激光切割成合适大小再冲出；术后留置导尿管，并行即刻膀胱再灌注化疗(方法同对照组)。

1.3 评价指标

(1)临床效果：术后随访1年，参照相关标准评估两组临床效果，完全缓解，癌灶彻底消失，术后1年内病情未复发；明显缓解，癌灶体积较术前缩小>50%；稳定，癌灶体积较术前缩小10%～50%；恶化，癌灶体积较术前缩小<10%，或出现新的病灶；总有效率=(完全缓解例数+明显缓解例数)/总例数×100%。(2)手术相关指标：记录两组术中出血量、术中膀胱冲洗时间与术后尿管留置时间。(3)炎症指标：术前及术后2 h，采集两组清晨空腹外周肘静脉血5 ml，以2 500 r/min速率离心10 min，离心半径为15 cm，取血清；采用荧光免疫层析法检测血清白细胞介素-6(interleukin- 6，IL-6)、降钙素原(procalcitonin，PCT)水平，试剂盒分别选自福建亿彤生物科技有限公司和广州赛哲生物科技股份有限公司；采用化学发光免疫层析法检测血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，试剂盒选自同昕生物技术(北京)有限公司；所有操作均需按照试剂盒说明书进行。(4)生命质量：术前及术后6个月，分别采用SF-36简明健康状况量表(36-item short-from health survey，SF-36)评估两组生命质量，包括躯体健康、社会功能、躯体角色功能、躯体疼痛、心理健康、情感角色功能、活力和总体健康，共8个维度、36个条目，总分为100分，评分越高表示患者生命质量越好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 临床效果

试验组术后随访1年的总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床效果比较

2.2 手术相关指标

试验组术中出血量少于对照组，术中膀胱冲洗时间与术后尿管留置时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 炎症指标

术前，两组血清IL-6、PCT及TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后2 h，两组血清IL-6、PCT及TNF-α水平均高于术前，但试验组血清IL-6、PCT及TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后血清IL-6、PCT及TNF-α水平比较

2.4 生命质量

术前，两组SF-36评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组SF-36评分均高于术前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术前后SF-36评分比较(分，

3 讨论

近年来，随着微创技术的不断发展，ERBT与TURBT被应用于SBC患者的临床治疗中，其中TURBT被称为SBC临床诊疗的“金标准”，在临床中应用广泛，但该术式受到其自身物理特性的限制，容易诱发膀胱出血、闭孔神经反射等并发症，临床应用存在一定的局限性。ERBT是一种激光技术，具有安全便捷、手术创伤小等优点，可在一定程度上减轻手术造成的创伤，同时其良好的电凝效果又可满足手术需求，这为临床治疗SBC提供了新的方向。

本研究结果显示，试验组术后随访1年的总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术中出血量少于对照组，术中膀胱冲洗时间与术后尿管留置时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。该结果说明，相较于TURBT，采用ERBT治疗SBC患者可减少术中出血量，缩短术中膀胱冲洗时间与术后尿管留置时间，提高手术效果。分析其原因在于，TURBT对术者手术技能的要求较高，若操作时未能将电极气化调整为最佳状态，可导致切缘因热效应而焦化，电凝焦痂脱落，发生出血；TURBT治疗时术者难以准确把握切割深度，易损伤肿瘤周围组织，增加患者术中出血量，延长冲洗时间；而ERBT利用钬激光切割瘤体，不会形成焦化创面，解剖层面清晰，组织辨识度高，利于术者完整切除肿瘤组织，从而可减少对肿瘤周围组织的损伤，降低患者术中出血量，缩短膀胱冲洗时间，提高手术效果；同时，ERBT可完整切除膀胱肿瘤，有利于减少肿瘤细胞残留，降低肿瘤术中播散风险，从而进一步提高患者手术效果。本研究结果还显示，术后2 h，两组血清IL-6、PCT及TNF-α水平均高于术前，但试验组血清IL-6、PCT及TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，两组SF-36评分均高于术前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。该结果表明，相较于TURBT，采用ERBT治疗SBC患者对机体中炎症因子水平的影响较小，并可提高患者术后生命质量。分析其原因为，TURBT使用电极切割肿瘤，易导致高频电流进入肿瘤外组织，对周围组织造成一定的刺激，诱发术后炎症反应；而ERBT利用钬激光在距离肿瘤灶1～2 mm处产生的电灼效应切除肿瘤，不仅可避免对肿瘤周围组织造成损伤，还可减轻对肿瘤局部神经的刺激，故患者术后炎症反应较轻微；此外，TURBT可精准把握切割深度，充分弥补TURBT存在的由过度切割导致膀胱穿孔的弊端，故可有效改善患者术后生命质量。

综上所述，相较于TURBT，采用ERBT治疗SBC患者可显著减少术中出血量，缩短术中膀胱冲洗时间与术后尿管留置时间，并可减轻患者手术应激反应，提高其生命质量。