腹腔镜下浆肌层下阑尾切除术的临床疗效观察

陈建发，朱文彬，冯巧智，覃夏，周勇军，林子峰，谢奎龙

［作者单位］ 524009 广东 湛江，南部战区海军第一医院普通外科

阑尾炎发病率居外科急腹症首位［1-2］，其发病人群以青少年多见［3］，与新兵年龄相符。因此，在部队疾病谱中阑尾炎的发病率一直排名靠前，且多见于18～23 岁的年轻战士，尤其是跨地域入伍的新兵和参加重训的年轻战士［4］。为更好完善遂行部队应急的卫勤保障，阑尾炎的防治应引起部队医疗工作者重视。

阑尾切除术是治疗阑尾炎常用方法。常规阑尾切除术适用于阑尾系膜分离相对容易且阑尾根部炎症轻的阑尾炎。当阑尾与周围组织或脏器粘连严重或阑尾异常肿胀时，常规阑尾切除术常常难以实施［5］。采用自行设计的开腹浆肌层下阑尾切除法治疗阑尾根部异常肿胀患者，取得了良好的临床效果［6］。在此基础上，本研究采用腹腔镜下浆肌层下阑尾切除法治疗阑尾异常肿胀或严重粘连的急性阑尾炎患者33 例，效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年3 月至2021 年8月在南部战区海军第一医院收治急、慢性阑尾炎部队患者675 例，除了15 例行保守治疗之外其余全部行阑尾切除术。腹腔镜下阑尾切除术640 例中出现困难阑尾切除术52 例。因阑尾异常肿胀和阑尾严重粘连导致腹腔镜下常规阑尾切除术无法完成的患者35 例（其中阑尾异常肿胀19 例和阑尾严重粘连16 例）。除了2 例因局部炎症严重、游离过程出血多和粘连严重无法游离导致中转开腹外，33 例均行腹腔镜下浆肌层下阑尾切除术。见表1。

表1 阑尾切除术手术情况（n=660）

33 例病例中男31 例，女2 例；年龄18～58 岁［（22.6±8.5）岁］。术后病理诊断为急性化脓性阑尾炎12 例，急性坏疽性阑尾炎9 例，急性蜂窝织炎性阑尾炎伴阑尾周围炎3 例，慢性阑尾炎急性发作9 例。33 例病例中12 例阑尾腔内出现粪石堵塞。排除标准：（1）心肺肝肾等重要脏器功能严重障碍；（2）凝血功能障碍；（3）开放性腹部手术史；（4）合并阑尾周围脓肿。本手术方案经医学伦理委员会通过，且获得患者及家属或单位领导的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手术材料 术中所使用的腹腔镜和超声刀分别为日本奥林巴斯3D 高清腹腔镜系统和强生HARMONIC 超声刀系统。

1.2.2 手术方法 术前准备同常规腹腔镜阑尾切除术，手术均选用气管插管全麻。手术过程：（1）麻醉起效后取仰卧位，常规消毒术野，铺无菌巾单。于左侧脐旁置入10 mm Trocar 作为观察孔，建立气腹后置入腹腔镜。分别于左侧髂前上棘与脐连线中外1/3 交界处和耻骨联合上方两横指置入10 mm Trocar 和5 mm Trocar 作为操作孔。（2）行腹、盆腔探查，明确腹、盆腔脏器和阑尾情况，注意观察是否存在回肠憩室、回盲部肿瘤和宫外孕（女性患者）等病变存在。（3）改取头低足高位，略向左倾以利于显露回盲部。将小肠和大网膜向头侧推移以防误损伤。（4）发现阑尾和/或阑尾系膜异常肿胀、阑尾与周围组织或脏器粘连严重。见图1A。决定行腹腔镜下浆肌层下阑尾切除术。（5）根据术中阑尾病理解剖情况选择合适部位切开阑尾浆肌层，常常选择阑尾尖部。见图1B。（6）于浆肌层下和阑尾黏膜层之间的黏膜下层自尖部向阑尾基底部游离。见图1C、1D。（7）于距阑尾基底部约1 cm处环行切开阑尾浆肌层。见图1E。（8）于阑尾基底部用2⁃0肌腱缝合线间断全层缝合1 针。见图1F。（9）于基底部远端0.5 cm 处切除阑尾黏膜。见图1G。（10）用2⁃0 肌腱缝合线间断缝合阑尾基底部附近的浆肌层游离缘，加强包埋阑尾根部。见图1H。（11）彻底清洗右侧髂窝、盆腔和右膈下间隙，检查确定阑尾残端缝合包埋满意、无活动性出血、术野附近肠管没有误损伤、纱布对数无误后释放气腹完成手术。见图1I。

图1 腹腔镜下浆肌层下阑尾切除术手术步骤

1.2.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、住院时间、术中和术后并发症发生情况。采用疼痛数字评分法（numeri⁃cal rating scales，NRS）［7］评估患者术后24、72 h 和6 d 的疼痛情况。总分0～10 分表示不同程度的疼痛。0 分表示无痛，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。

2 结果

2.1 手术情况

33 例患者均成功完成腹腔镜下浆肌层下阑尾切除术，全部治愈出院，无手术相关死亡。手术时间48～92 min［（62.3 ± 5.1）min］。术 中 出 血 量10～30 ml［（19.2 ±2.3）ml］。住院时间6～18 d，平均7.6 d。术中无小肠、盲肠或升结肠误损伤。术后出现不完全性肠梗阻6 例，经保守治疗后缓解。术后无切口感染、粪漏、腹腔内出血、腹腔脓肿等严重并发症出现。术后患者疼痛反应轻，疼痛感主要来自左下腹反麦氏点操作孔，不需常规应用吗啡类止痛药。

2.2 术后疼痛情况

采用NRS 评估患者术后24、72 h 和6 d 的疼痛情况。见表2。

表2 术后不同时间疼痛程度的评估［例（%）］

3 讨论

阑尾切除术是腹部外科中最基本、最常用的一种手术。但由于阑尾炎症所引起的病理改变程度、阑尾所在部位和病人的一般状况往往存在较大差异，故使手术难易程度相差较大，甚至出现多位专家上台会诊、花费数小时仍未能解决的尴尬局面。因此负责进行阑尾切除术的医师，必须全面熟悉各种不同情况下阑尾处理的方法，不可轻视阑尾切除术［8］。

造成阑尾切除术困难的原因可能有阑尾异常肿胀、阑尾基底部坏疽穿孔、阑尾粘连严重无法游离、阑尾周围脓肿、盲肠壁内阑尾和异位阑尾等，其中阑尾异常肿胀和阑尾粘连严重无法游离2 种原因占半数以上［9］。常规阑尾切除术适用于阑尾系膜分离相对容易且阑尾基底部炎症轻的阑尾炎。当阑尾粘连严重无法游离和阑尾异常肿胀时，常规阑尾切除将难以实施，易导致术中出血增多、术中游离过程的误损伤增多以及阑尾根部处理困难等，甚至导致术后粪漏、腹腔脓肿等严重并发症发生［6］。笔者团队采用自行设计的开放浆肌层下剥除法处理此类特殊病理类型的阑尾，取得了良好的临床效果［10］。

腹腔镜手术由于其创伤小、痛苦轻、术后恢复快且术中探查全面准确等独特优势近年来被广泛应用于临床。常规阑尾切除术存在术中暴露差，腹腔探查不满意、术后有出现切口感染、切口脂肪液化、切口疝等风险。腹腔镜阑尾切除术充分体现了小切口、大视野、创伤小、恢复快的优点，尤其是肥胖患者，在其腹腔内全面探查的范围明显优于常规手术，可发现腹腔内存在的其他病变以降低漏诊率［11-12］。因此，腹腔镜阑尾切除术也逐渐成为基层部队医院最常用开展的腔镜手术之一，本研究阑尾切除术的腔镜占比达97.0%也证实了这一趋势。能否利用腹腔镜技术完成困难阑尾切除术，是临床医生面临的棘手问题。本研究35 例出现阑尾异常肿胀和阑尾粘连严重的困难阑尾切除患者中33 例成功完成腹腔镜下浆肌层下阑尾切除术，全部治愈出院，无手术相关死亡。

腹腔镜下浆肌层下阑尾切除术具有以下优点：（1）浆肌层下只有细小的血管网，无阑尾动脉或其粗大分支，行超声刀游离止血确切，只要层次准确，游离简单快捷；（2）在浆肌层下游离可避免因分离阑尾与周围组织、脏器的粘连或处理异常肿胀阑尾根部导致小肠、盲肠的误损伤；（3）循浆肌层下层面可以完全游离切除阑尾粘膜和阑尾腔内的脓性物质和粪石，避免术后阑尾残株炎的发生；（4）保留阑尾根部的部分浆肌层以增强阑尾基底部的缝扎组织强度，避免阑尾基底部术后穿孔以及粪漏的发生。

为确保腹腔镜下浆肌层下阑尾切除术的顺利完成，应注意以下几点事项：（1）术者应熟练掌握腹腔镜技术和阑尾及周围脏器的解剖，量力而行，如果出现层次不清、出血较多影响超声刀游离或发生误损伤时应及时中转开腹；（2）应明确阑尾全程走行和阑尾基底部的确切位置，避免将其他脏器或组织当作阑尾导致误损伤；（3）尽可能于阑尾尖部切开进入浆肌层，全程于浆肌层下游离，一是方便游离，且留出调整游离解剖层次的机会；二是减少游离过程中的出血和其他脏器的误损伤，特别是盲肠壁的误损伤；（4）阑尾基底部行双层缝扎，即基底部的全层缝扎加基底部远端0.5 cm 的浆肌层间断缝合；（5）右髂窝处常规留置引流管以引流术后可能残留的炎性渗出物，同时观察有无出现粪漏等严重并发症的发生，观察3～4 d，如果引流管干净，应尽早拔除。

综上所述，腹腔镜下浆肌层下阑尾切除术安全可行，为阑尾异常肿胀和阑尾粘连严重的困难阑尾切除术提供了一种可靠的微创治疗手术方式。