妊娠末期孕妇血栓弹力图参考区间的初步建立*

李振兴，罗兵，冯梅，张保敏，陈同庆（安徽省第二人民医院.输血科，.检验科，.产科，合肥 230041）

血栓弹力图（thrombelastography，TEG）用图形反映从纤维蛋白形成、血小板聚集、血块形成直至溶解整个凝血过程，能够评估患者是否有出血或血栓倾向［1］。在指导临床抗凝药物的使用及输血等方面有重要意义［2-4］。目前TEG 已被广泛应用于临床肝肾移植、心脏手术、肿瘤、创伤、骨科手术、抗凝和溶栓治疗以及产科治疗等众多领域。与健康人比较，妊娠期女性的血液中凝血因子增加，纤维蛋白原可增加50%，血液处于高凝状态。研究表明［5］，产科疾病如子痫前期、前置胎盘、胎盘植入等有极高风险引发剖宫产围术期大出血，甚至可导致弥散性血管内凝血（DIC）。有7%～12%合并出血性疾病高危产妇因大出血导致子宫切除［6］。预判临产妇的出凝血功能非常重要，目前临床应用的TEG仪未能考虑妊娠因素对凝血功能的影响。本研究对本院住院的健康妊娠末期女性TEG 结果进行统计分析，拟建立妊娠末期的参考区间，并与厂家提供的参考区间进行对比分析，以便为今后建立更加精确分类的临床TEG参考区间提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2020 年10 月至2021 年11月在安徽省第二人民医院住院的孕37 周至孕42周的妊娠末期临产孕妇。纳入标准：既往体检胸透正常，产前一般生命体征检查、妇科检查、心电图及超声检查均未发现明显异常，血常规、血糖、血压、凝血四项及肝肾功能检测结果正常，经产科医师判断为健康临产孕妇。排除标准包括：年龄＜18 岁或＞40岁；有出血病史或血栓病史者以及服用影响凝血功能药物者；3 个月内患其他疾病者。筛选后共有213名健康妊娠末期女性入选。按孕周分组为早期足月组：孕37 周～孕38+6周；中期足月组：孕39周～孕40+6周；晚期足月组：孕41 周～孕42 周。本研究方案经医院伦理委员会讨论通过［批准文号：（L）2020-019］，所有研究对象均签署知情同意书并如实告知个人病史和用药等情况。

1.2 标本采集 采集研究对象空腹静脉血，第2管血用于TEG 检测，枸橼酸钠抗凝剂与血液比例1 ∶9，采集后立即颠倒混匀4 ～6 次，避免用力振荡。所有标本均在抽血后2 h内完成检测。

1.3 TEG 检测 用HaemaT4 血栓弹力图分析仪（深圳麦科田公司）及其配套试剂盒检测TEG。按设备要求定期进行维护、保养，每日做质控。操作步骤：首先将高岭土（深圳麦科田公司）激活剂室温下复温20 min，将枸橼酸钠抗凝全血标本于37 ℃温育10 min后，上下颠倒5次充分混匀，用1 mL微量加样器吸取1 mL 混匀静脉血注入高岭土管内，充分混匀后静置5 min 备用。将TEG 普通反应杯安装于机器上，预热至37 ℃，加入20 μL 氯化钙，从事先静置的高岭土管内吸取340 μL血标本沿着试杯内壁缓慢注入（避免产生气泡），上杯后立即运行，直至检测完成。主要测定指标及其意义［7］包括：R，凝血反应时间，即从血液标本注入小杯至TEG描记幅度达2 mm的时间，代表纤维蛋白开始形成的时间；K，血凝块形成时间，即从R时间终点至描记图幅度达20 mm所需时间，代表纤维蛋白形成和交联导致血栓形成后获得固定弹性黏度的时间；Angle，血凝块形成速率，即TEG 扫描图从R 到K值形成的角度；MA值，最大振幅，即TEG 描记图上的最大宽幅度，反映正在形成的血凝块最大强度或硬度，直接反映纤维蛋白和血小板的最大动力性质；CI，凝血综合指数。TEG 检测严格按照仪器及试剂说明书由同一人操作，执行相同的技术流程。

1.4 常规凝血功能指标检测 用CS-5100 血凝仪（日本Sysmex 公司）及APTT、PT、TT、Fib 试剂盒（德国Siemens 公司）检测APTT、PT、TT、Fib，用XN-1000血液细胞分析仪及配套试剂（日本Sysmex公司）检测血常规。

1.5 统计学分析 用SPSS 23.0统计软件进行。正态分布的计量资料以±s表示，以±1.96 s计算参考区间；非正态分布的计量资料以中位数和百份位间距表示，P2.5～P97.5计算参考区间。使用厂家参考区间的异常率与使用拟定参考区间的异常率的比较采用χ2检验。不同孕周组之间的比较采用单因素方差分析，TEG各参数与常规凝血各参数间用Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TEG相关参数与常规凝血相关参数比较 见表1。晚期足月组与早期足月组、中期中月组比较，R、K、Angle、CI差异均有统计学意义（P 均＜0.05）。中期足月组与早期足月组比较，R、Angle、CI差异有统计学意义（P均＜0.05）。常规凝血相关检测项目各组之间差异无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 早期足月、中期足月、晚期足月之间TEG和常规凝血检测指标比较

2.2 TEG各参数与常规凝血各参数的相关性 见表2。K、Angle、MA 与PLT 相关（r 分别为-0.136、0.176、0.162，P 均＜0.05）。MA 与Fib 相关（r ＝0.267，P＜0.05）。

表2 TEG各指标与常规凝血各指标相关性

2.3 女性TEG 各参数参考区间与厂家TEG 参考区间的比较 见表3。超出本研究拟定参考区间的百分率与超出厂家参考区间百分率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 合肥地区妊娠末期女性TEG各参数与厂家TEG参考区间率的比较

3 讨论

妊娠期妇女的凝血系统处于高凝状态，这既是一种生理性保护机制，又是诱发凝血功能障碍的高危因素。因此，妊娠期监测凝血功能对于预防和治疗产妇出血或血栓具有重要意义［8］。TEG 可全面客观地反映凝血功能全貌［9-10］，是诊断血栓和出血的重要依据。国内外TEG 分析仪检测原理不同，针对人群也不同，因此有设定各自参考区间的必要。有研究者［11］纷纷建立了各地区的TEG参考区间，但妊娠期女性参考区间的报道较少。

本研究拟定的参考区间与厂家参考区间比较，差异有统计学意义，提示应建立妊娠末期这一特殊时期的TEG 参考区间。研究发现，晚期足月与早期足月、中期足月比较，R、K、Angle、CI差异有统计学意义，中期足月与早期足月比较，R、Angle、CI 差异有统计学意义，反映在妊娠晚期，随着孕周的增加，孕妇凝血功能不断增强。各组之间常规凝血相关检测项目差异无统计学意义，说明TEG 相较于常规凝血检测更能客观地反映妊娠晚期孕妇体内的凝血功能状态。

TEG 参考区间的合理设置对于检测结果的临床应用非常重要。大样本、多中心的研究以及细化各不同人群TEG的参考区间很有必要。