提升造血干细胞移植成年病人骨健康的最佳证据总结

造血干细胞移植术(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)的进展增加了长期血液恶性肿瘤幸存者的数量，但其晚期并发症如骨量流失所致的骨质疏松受到越来越多的关注

。骨质疏松在HSCT病人中很常见，异基因HSCT后发生率为50%～75%

，自体HSCT后发生率为20%～65%

，高发于移植后3～12个月内

。疼痛、脊柱变形和骨折是骨质疏松的三大临床表现，其中危害最大的是骨折，即骨质疏松性骨折。HSCT病人继发骨质疏松性骨折的发生率为2%～8%，自体HSCT病人发生率更高，这可能与多发性骨髓瘤的比例有关

。移植前预处理方案、营养和糖皮质激素等因素都会导致病人骨量流失加速和骨折风险增加。HSCT病人骨健康的下降影响其长期生活质量，需引起临床医务人员的重视。国内外学者对骨健康的研究较多关注于绝经妇女、老年病人和手术病人等，对HSCT成年病人的骨健康研究较少，其证据质量及适用性尚有待考证。因此，本研究通过阅读和分析国内外病人骨健康管理相关文献资料，总结最佳证据，以期为提高国内HSCT成年病人骨健康管理质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 证据的检索、筛选

1.1.1 证据检索

计算机检索the Cochrane Library、美国指南网、JBI、PubMed、荷兰医学文摘数据库、苏格兰校际指南网络、英国国家临床医学研究所指南网、英国医学期刊数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(WanFang Database)和中国知网(CNKI)。文献类型包括指南、证据总结、系统评价、专家共识、最佳实践信息册及推荐实践。检索时限均为建库至2022年1月。中文检索词为：“造血干细胞移植/骨髓移植”“骨质疏松/骨健康障碍/骨密度下降/脆性骨折”；英文检索词为：“hematopoietic stem cell transplantation/bone marrow transplant”“osteoporosis/bone health disturbances/loss of bone mineral density/fragile hip fracture”。

随着人工智能的快速发展，工业机器人被广泛地应用于各行各业，而对于工矿企业来说，工业机器人指的是多关节的自动化机械设备，我们将其统称为机械手，它能够替代人去工作，将人从高危行业解放出来。而民用炸药生产作为一个高危行业，更应该提高其自动化程度。本文介绍的这种机械手具有很好的可控性和稳定性，能够准确、快速地将生产好的炸药条进行分拣和装箱，从而大幅度提高企业的生产效率。

1.1.2 证据筛选

2.2.2 专家共识

2.2.3 系统评价

1.2 证据质量评价

利用上述DFL的定义公式计算财务杠杆系数，必须取得利润变动率和每股收益变动率，这些都是事后反映的数据，不便于DFL的预测。为此，要设法推导出只需基期数据计算经营杠杆的公式，即假定企业的成本、销量、利润保持线性关系，产品可变成本在销售收入中所占的比例不变，固定成本在相关的范围内保持稳定，财务杠杆系数可通过销售额和成本组合，或者以中间指标边际贡献和成本的组合来表示。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

本研究共纳入4篇专家共识

，各条目评判后结果均为“是”，文献整体质量较高，准予纳入。

2.2 纳入文献的质量评价

本研究共纳入1篇系统评价

，各条目评判后结果均为“是”，文献整体质量较高，准予纳入。

纳入标准：①研究对象为HSCT病人，年龄≥18岁；②研究内容为涉及HSCT病人骨健康的管理、评估或干预；③文献类型包括指南、证据总结、系统评价、专家共识、最佳实践信息册及推荐实践。排除标准：①无法获取全文的文献；②信息不全的文献；③已有更新的版本。

由5名接受过循证方法学培训且考核通过的护理学硕士组成研究小组，其中4名研究人员根据文献类型选取对应标准进行文献质量的独立评价，当意见不统一时，与第5名研究人员商议后决定是否纳入。文献质量评价标准：①指南质量评价采用《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)对指南质量进行评价

;②专家共识采用2016年澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准

;③系统评价采用多维系统评价(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR)评价工具

。

共检索到14 557篇文献，筛选后最终纳入10篇符合标准的文献，包括5篇指南

、4篇专家共识

、1篇系统评价

，纳入文献的一般情况见表1。

星载天线展开机构属于空间三维展开机构，是空间可展开机构中结构最复杂、功能最重要的部分，其发射时折叠为一个可以接受尺寸的系统(收拢状态)，而在达到预定轨道后通过展开机构按设计的方式解锁、展开、锁定，展开成为天线(展开状态)。可展开机构有效口径和形成的型面精度决定了卫星通信的频率波段和质量。随着航天技术的发展，星载天线形成了大口径、高精度、轻量化的发展趋势。但是考虑火箭搭载能力有限以及搭载发射的成本，对大型可展开天线提出了较高要求的收纳比。

WSET的新变革到底成效如何，真是要见仁见智了。但WSET培训联合国内教育机构作出的改革，反映了对这片教育市场的重视。David Allen MW认为：“我对这种变化并没有那么惊讶。把烈酒从二级到四级教学大纲中移出来是早晚的事，而这种变化不仅让WSET更加国际化，也是对白酒和中国其他烈酒的一种认可。”

2.2.1 指南(见表2)

2.3 证据分级和证据总结

通过对成人HSCT病人骨健康管理的证据进行提取和总结，最终形成21条最佳证据，见表3。

3 讨论

3.1 HSCT成年病人骨质疏松风险筛查和评估

骨质疏松风险筛查与评估可为制定HSCT成年病人骨健康管理方案提供可靠的依据。目前推荐国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation,IOF)骨质疏松1 min测试题作为初筛工具，通过病人的病史选出与骨质疏松相关的问题，并由病人判断“是”与“否”，从而筛选出具有骨质疏松风险的病人。IOF骨质疏松风险1 min测试题中只要1题答案为“是”即为阳性，提示病人存在骨质疏松的风险，需要进行骨密度监测，进入骨健康管理流程

，见图1。

声源定位的性能取决于多路采集信号时延估计的准确性,一个良好的时延估计算法应具有良好的抗噪声、抗混响等性能。另外,声源定位还取决于麦克风阵列的设计,包括麦克风的性能以及麦克风阵列的空间布局。

3.2 营养与健康教育

营养与健康教育在HSCT成年病人骨质疏松的预防和治疗中起着关键作用，建议病人摄入富含钙，维生素D等微量元素和适量蛋白的均衡膳食。①充足的钙摄入量能维持成年人的骨密度，减缓绝经女性的骨质流失。维生素D通过其活性激素形式25羟维生素D

[25(OH)D

]促进钙吸收。然而，阳光照射、饮食习惯、遗传和文化背景以及衰老过程等因素会导致对维生素D和钙的不同生理需求。迄今为止，维生素D和钙补充剂的适当水平以及血清25(OH)D

的浓度仍存在争议

。在关于骨健康的临床指南中，维生素D和钙的推荐构成了骨骼维持和预防骨质疏松和骨折的重要的非药物策略。但是不同国家的指南中的具体建议有所不同，甚至一个国家内的不同组织之间也有所不同。这部分是由于在维生素D和钙补充剂对骨矿物质密度和骨折的有效性方面看到的相互矛盾的证据

。此外，高剂量使用这些补充剂可能会造成不良事件，包括跌倒、心血管疾病和肾结石等。HSCT成年病人应尽可能通过饮食摄入足够的钙，推荐钙摄入量为1 000～1 200 mg/d。当饮食中钙摄入不足时(低于1 000 mg/d)，推荐添加钙补充剂(500～600 mg/d)。胃肠道移植物抗宿主病可能会干扰钙补充剂的吸收，建议钙补充剂与食物一起服用。维生素D可促进钙吸收、保持肌力、提高平衡力及降低跌倒风险

。HSCT成年病人术后维生素D缺乏症的患病率很高，建议在移植前、移植后第30天和第100天测量HSCT病人的血清25(OH)D

水平。血清25(OH)D

水平的基线评估有助于确定移植前需要补充的维生素D剂量。推荐维生素D摄入量为1 000～2 000 IU/d，当病人饮食中维生素D摄入量低于1 000 IU/d，则需要添加维生素D补充剂。在临床应用维生素D补充剂的过程中要密切监测病人血、尿钙的浓度，并关注个体差异性和安全性。不建议1年单次大剂量补充维生素D，不推荐使用活性维生素D补充剂

。此外，预防骨质疏松的药物疗效主要在维生素D和钙补充剂联用,证明可使血清25(OH)D

水平>30 μg/L

。②HSCT成年病人由于疾病消耗和高代谢状态导致体质量减轻和能量过度消耗，充足的能量供给有利于改善病人的临床结局。推荐每日蛋白质摄入量为1.0～1.2 g/kg，充足的蛋白质摄入量对于维持肌肉骨骼系统的功能是必要的，而且还可以降低骨质疏松性骨折后发生并发症的风险。③其他微量营养素摄入不足也会引起病人肌肉力量和骨量的逐渐丧失，特别是β-丙氨酸、钙、肌酸、氟化物、亮氨酸、镁、ω-3脂肪酸、钾、维生素B

，维生素B

、维生素B

、维生素C、维生素E、维生素K

和锌

。④高质量证据证明，适当的运动锻炼能有效增强病人的肌力、改善骨密度、提高平衡感、降低跌倒和脆性骨折风险等。不同类型运动呈现出不同的效果，同类型运动对身体各部位的影响也有所区别，因此，要多种运动类型结合进行干预，并尽量做到全身性锻炼

。运动强度的高低所呈现出的效果也具有差异性。研究发现，高强度运动可提高血清骨钙素的含量，维持骨密度的稳定性，提高机体的灵敏性，增加机体的力量和降低跌倒骨折风险

。HSCT成年病人作为一个复杂的个体，应有专业人员制定个体化运动处方，并根据实际情况选择适合的运动类型和运动强度。

4 小结

本研究总结了目前关于HSCT成年病人骨健康管理的最佳证据，可为医护人员提供针对该护理问题的循证依据。在实际应用过程中，医务人员需充分考虑临床情景，结合病人意愿以及专业人员判断，将证据谨慎地融入到临床实际应用中。

[1] MCCLUNE B,MAJHAIL N S,FLOWERS M E.Bone loss and avascular necrosis of bone after hematopoietic cell transplantation[J].Seminars in Hematology,2012,49(1):59-65.

[2] YAO S,MCCARTHY P L,DUNFORD L M,

High prevalence of early-onset osteopenia/osteoporosis after allogeneic stem cell transplantation and improvement after bisphosphonate therapy[J].Bone Marrow Transplantation,2008,41(4):393-398.

[3] SAVANI B N,DONOHUE T,KOZANAS E,

Increased risk of bone loss without fracture risk in long-term survivors after allogeneic stem cell transplantation[J].Biology of Blood and Marrow Transplantation:Journal of the American Society for Blood and Marrow Transplantation,2007,13(5):517-520.

[4] PETRYK A,POLGREEN L E,ZHANG L,

Bone mineral deficits in recipients of hematopoietic cell transplantation:the impact of young age at transplant[J].Bone Marrow Transplantation,2014,49(2):258-263.

[5] SERIO B,PEZZULLO L,FONTANA R,

Accelerated bone mass senescence after hematopoietic stem cell transplantation[J].Transl Medicine @ UniSa,2013,5:7-13.

[6] EBELING P R,THOMAS D M,ERBAS B,

Mechanisms of bone loss following allogeneic and autologous hemopoietic stem cell transplantation[J].Journal of Bone and Mineral Research:the Official Journal of the American Society for Bone and Mineral Research,1999,14(3):342-350.

[7] SCHULTE C,BEELEN D W,SCHAEFER U W,

Bone loss in long-term survivors after transplantation of hematopoietic stem cells:a prospective study[J].Osteoporosis International,2000,11(4):344-353.

[8] ANANDI P,JAIN N A,TIAN X,

Factors influencing the late phase of recovery after bone mineral density loss in allogeneic stem cell transplantation survivors[J].Bone Marrow Transplantation,2016,51(8):1101-1106.

[9] GANDHI M K,LEKAMWASAM S,INMAN I,

Significant and persistent loss of bone mineral density in the femoral neck after haematopoietic stem cell transplantation:long-term follow-up of a prospective study[J].British Journal of Haematology,2003,121(3):462-468.

[10] RIA R,SCARPONI A M,FALZETTI F,

Loss of bone mineral density and secondary hyperparathyroidism are complications of autologous stem cell transplantation[J].Leukemia & Lymphoma,2007,48(5):923-930.

[11] GEORGES G E,BAR M,ONSTAD L,

Survivorship after autologous hematopoietic cell transplantation for lymphoma and multiple myeloma:late effects and quality of life[J].Biology of Blood and Marrow Transplantation:Journal of the American Society for Blood and Marrow Transplantation,2020,26(2):407-412.

[12] SCHIMMER A D,MAH K,BORDELEAU L,

Decreased bone mineral density is common after autologous blood or marrow transplantation[J].Bone Marrow Transplantation,2001,28(4):387-391.

[13] SCHULTE C M,BEELEN D W.Bone loss following hematopoietic stem cell transplantation:a long-term follow-up[J].Blood,2004,103(10):3635-3643.

[14] YAO S,SMILEY S L,WEST K,

Accelerated bone mineral density loss occurs with similar incidence and severity,but with different risk factors,after autologous versus allogeneic hematopoietic cell transplantation[J].Biology of Blood and Marrow Transplantation:Journal of the American Society for Blood and Marrow Transplantation,2010,16(8):1130-1137.

[15] BUCHS N,HELG C,COLLAO C,

Allogeneic bone marrow transplantation is associated with a preferential femoral neck bone loss[J].Osteoporosis International,2001,12(10):880-886.

[16] BAUMGARTNER A,MOESCH M,ZUMSTEG M,

Predictors of impaired bone health in long-term survivors after allogeneic stem cell transplantation[J].Bone Marrow Transplantation,2019,54(10):1651-1661.

[17] PUNDOLE X N,BARBO A G,LIN H,

Increased incidence of fractures in recipients of hematopoietic stem-cell transplantation[J].Journal of Clinical Oncology:Official Journal of the American Society of Clinical Oncology,2015,33(12):1364-1370.

[18] PETROPOULOU A D,PORCHER R,HERR A L,

Prospective assessment of bone turnover and clinical bone diseases after allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation[J].Transplantation,2010,89(11):1354-1361.

[19] LIN J N,CHEN H J,YANG C H,

Risk of osteoporosis and pathologic fractures in cancer patients who underwent hematopoietic stem cell transplantation:a nationwide retrospective cohort study[J].Oncotarget,2017,8(21):34811-34819.

[20] 谢利民,王文岳.《临床指南研究与评价系统Ⅱ》简介[J].中西医结合学报,2012,10(2):160-165.

[21] The Joanna Briggs Institute(JBI).JBI grades of recommendation[EB/OL].(2021-07-15) [2020-10-12].https：//jbi.global/critical-appraisal-tools.

[22] 熊俊,陈日新.系统评价/Meta分析方法学质量的评价工具AMSTAR[J].中国循证医学杂志,2011,11(9):1084-1089.

[23] SHAPIRO C L,VAN POZNAK C,LACCHETTI C,

Management of osteoporosis in survivors of adult cancers with nonmetastatic disease:ASCO clinical practice guideline[J].Journal of Clinical Oncology,2019,37(31):2916-2946.

[24] 邱敏丽,谢雅,王晓红,等.骨质疏松症患者实践指南[J].中华内科杂志,2020,59(12):953-959.

[25] NUTI R,BRANDI M L,CHECCHIA G,

Guidelines for the management of osteoporosis and fragility fractures[J].Internal and Emergency Medicine,2019,14(1):85-102.

[26] COMPSTON J,COOPER A,COOPER C,

UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis[J].Archives of Osteoporosis,2017,12(1):43.

[27] TARANTINO U,IOLASCON G,CIANFEROTTI L,

Clinical guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis:summary statements and recommendations from the Italian Society for Orthopaedics and Traumatology[J].Journal of Orthopaedics and Traumatology,2017,18(1):3-36.

[28] MATTHEWS J,EPLIN D,SAVANI B,

Managing endocrine disorders in adults after hematopoietic stem cell transplantation[J].Clinical Hematology International,2019,1(4):180-188.

[29] HAUTMANN A H,ELAD S,LAWITSCHKA A,

Metabolic bone diseases in patients after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation:report from the consensus conference on clinical practice in chronic graft-versus-host disease[J].Transplant International,2011,24(9):867-879.

[30] CORNILLON J,VANTYGHEM M C,COUTURIER M A,

Management of endocrine dysfunctions after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation:a report of the SFGM-TC on dyslipidemia and thyroid disorders[J].Pathologie-Biologie,2013,61(4):168-170.

[31] KENDLER D L,BODY J J,BRANDI M L,

Bone management in hematologic stem cell transplant recipients[J].Osteoporosis International,2018,29(12):2597-2610.

[32] PUNDOLE X,CHEEMA H I,PETITTO G S,

Prevention and treatment of bone loss and fractures in patients undergoing a hematopoietic stem cell transplant:a systematic review and Meta-analysis[J].Bone Marrow Transplantation,2017,52(5):663-670.