手法淋巴引流治疗复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型疗效的Meta分析

复杂性区域疼痛综合征(complex regional pain syndrome，CRPS)是一种以自主神经和炎症变化为特征的区域分布性疼痛综合征，其疼痛的程度或持续时间与原发疾病所导致的疼痛不成比例，并伴随感觉异常、运动障碍以及皮肤、营养改变

。CRPS分为Ⅰ型和Ⅱ型，CRPSⅠ型没有明显神经损伤，常见于骨折损伤、四肢手术后，发生于脑卒中病人又称为肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)。CRPSⅠ型发病机制复杂，治疗难度大，常规治疗包括药物与介入疗法、物理疗法、针灸等

，病人手部肿胀可导致疼痛、关节僵硬，严重影响手功能康复。因此，减轻水肿程度通常是治疗的初步目标

。近年来，手法淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)在治疗脑卒中CRPSⅠ型水肿方面受到国内学者的广泛关注。MLD是一种通过刺激浅表淋巴收缩，将淋巴液转移到邻近的功能淋巴系统，改善淋巴循环，从而减轻肿胀的手法

。研究显示，MLD可显著减轻CRPSⅠ型病人的水肿

，但目前研究样本量较少，疗效尚不明确。因此，本Meta分析旨在评价MLD治疗CRPSⅠ型的疗效，为临床治疗提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方(WanFang Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase等数据库。中文检索词为： “徒手淋巴引流”“复杂性区域疼痛综合征”“反射性交感神经营养不良”“肩手综合征”；英文检索词为：“manual lymphatic drainage” “complex regional pain syndromes”“reflex sympathetic dystrophy” “shoulder-hand syndrome”；检索时限均为建库至2021年12月18日，并根据检索结果进一步筛选符合纳入标准的研究。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究对象：所有病例符合CRPS诊断标准

；②干预方案：试验组在常规康复基础上联合MLD。MLD包括按摩刺激锁骨下淋巴结、腋窝淋巴结、肘部淋巴结及手部淋巴结，约30 min/次，治疗1次/d，每周连续治疗5 d或6 d，至少治疗1周；对照组进行常规康复治疗，包括运动疗法、作业疗法、理疗、针灸等；③观察指标：视觉模拟评分(VAS)、患肢水肿、简化Fugl-Meyer上肢运动功能评分量表(FMA)；④研究类型：随机对照研究、病例对照研究。

在路桥工程项目的施工过程中，混凝土裂缝一般包括贯穿缝、深层缝及表面缝等类型，其中贯穿缝是路桥施工裂缝中最为严重的裂缝类型，主要是全仓的水平、铅直缝或坝块缝深度大于两个浇筑块，或者侧面缝长大于8～10m，较大程度上破坏了坝体的整体性，需采取有效方法来提高其应力状况。深层缝长度一般在2m左右，宽度0.2～0.4mm，深度1～5m，主要由表面缝引起，对路桥有较大的危害性，需封闭处理。表面缝较为普遍，裂缝相对较窄，在一些情况下可以自行封闭，危害性较小[1]。

试验组和对照组在改善VAS评分、患肢水肿、FMA评分方面差异均无统计学意义(

≥0.05)。具体结果见表2。

文献筛选及质量评估由2名研究人员独立完成，如存在不同意见时,由第3位研究人员解决其方案。文献筛选流程遵照 preferred reporting items for systematic reviews and Meta-analyses(PRISMA)的指导原则，根据纳入和排除标准筛选检索到的全部文献，并决定是否纳入。文献质量评估按照Cochrane系统评价手册对纳入的文献进行独立评价。评价内容包括：随机序列的产生、分配隐藏、参与者及研究者盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报道、其他偏倚来源。每项以“低度偏倚风险”“不清楚”“高度偏倚风险”进行评价。

纳入的4篇文献中，所有研究质量均不高。所有研究均未采用受试者及实施者盲法，分组隐藏、数据统计是否使用盲法均不清楚，只有2项研究明确描述对评估者施盲，没有1项研究说明样本量的估算方法，各个环节中存在着明显的偏倚。另外，所有研究均未提及是否有受试者脱落和不良反应，只有1项研究报道随访情况。纳入文献偏倚风险评价见图2。

1.3 文献筛选及质量评估

这里主要探讨翻译活动中比较难处理的俚语的意译。由于文化差异，若是以直译的方式来翻译俚语，很多情形下不仅读者无法感受到反讽的幽默效果，而且可能连基本的意义都不一定明白。因此，意译俚语十分必要。

1.4 统计学分析

对纳入的4篇文献制定基本特征表，内容包括作者、发表时间、组别、样本量、病因、分型、疼痛部位、治疗方案、疗程以及观察指标。纳入的4篇文献包含CRPSⅠ型病人220例，其中试验组111例，对照组109例，其中脑卒中后CRPSⅠ型病人186例。所有文献均使用VAS、肢体水肿程度作为结局指标，3篇文献

将FMA作为结局指标。纳入文献的基本特征见表1。

2 结果

2.1 文献检索结果

(2) 盾构隧道常见病害是各种复杂因素共同作用导致的结果，目前仅能定性地分析各因素对隧道沉降的影响，难以定量地进行评价。工程地质条件、运营期间列车长期作用、盾构隧道下穿施工或周边邻近区域施工是隧道各类常见病害的重要影响因素，同时施工工艺与质量、联络通道冻结法施工、隧道渗漏等因素对隧道沉降的影响也不容忽视。

2.2 纳入文献的基本特征

采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.4软件进行统计分析。结局指标变量为二分类资料时计算相对危险度(RR)，为连续型变量则计算均方差(MD)，当方值差异很大或单位不同则计算标准化均方差(SMD)，效应量采用95%置信区间(CI)。首先对纳入研究进行异质性分析，若

≥0.1且

≤50%，认为异质性可接受，采用固定效应模型；若

>50%且

<0.1，认为异质性较大，采用随机效应模型，如纳入试验数量足够(

≥10)，采用倒漏斗图进行偏倚分析。采用逐一剔除研究的方法进行敏感性分析，以评估研究的稳定性和可靠性。

2.3 纳入文献的方法学质量评价

①重复发表文献、综述、Meta分析、病例报道;②数据不全、未能获取全文文献。

今年年会仍设置了主论坛和分论坛，主论坛探讨了电气化、自动驾驶等趋势性话题，三个主题分论坛分别聚焦动力总成、智能网联和轻量化展开。国际资深汽车技术专家Henning Wallentowitz教授领衔，德国亚琛工业大学汽车工程学院技术团队倾力支持，大众汽车集团、福特汽车等的技术专家精彩分享，为业界人士奉上了一场前沿技术的盛宴！

2.4 Meta分析结果

1.2.2 排除标准

初检获得中英文文献共76篇。按纳入及排除标准剔除后，最终纳入4篇文献

，包括1篇英文文献和3篇中文文献，文献检索及筛选流程见图1。

3 讨论

CRPS Ⅰ型早期主要症状是患肢肿胀及疼痛,迁延不愈至慢性期则形成肌肉萎缩及关节挛缩，导致手功能的永久丧失

。研究表明，CRPSⅠ型水肿属于淋巴水肿

，长期疼痛和严重水肿可能会引起感染，导致病人截肢

。MLD主要通过增加淋巴管收缩，促进淋巴液回流，从而减轻肿胀，在消除淋巴水肿方面具有较好的效果

，还可通过增加副交感神经系统活动和减少交感神经系统活动来减轻炎症反应

，并在一定程度上缓解疼痛程度

。目前，MLD治疗CRPSⅠ型的相关研究较少，国内学者常将MLD与针灸、肌内效贴等疗法联用治疗脑卒中后CRPS病人

。MLD与其他治疗方法结合，缺乏试验组，导致纳入本Meta分析的文献数量较少，使得MLD的实际疗效模糊不清。

三、总之，玉米粗缩病是具有毁灭性的病害，只要发生就会很难治理，虽然在病株上喷施药剂但也难恢复正常生长。因此，加强在玉米粗缩病常发地区定点监测和预报，定期调查小麦、田间杂草和玉米粗缩病的病株率，同时也调查灰飞虱越冬基数、发生密度和带毒率，及时清除田间杂草，改变种植模式使用种子包衣，在科学的引导下农民集中使用药剂防治，将农业防治和化学防治相结合，才能有效控制灰飞虱和玉米粗缩病的发生，控制粗缩病的危害蔓延，尽可能的降低产量损失，提高玉米产量，增加农民收入。

本研究共纳入4篇文献，共220例病人，研究样本量较少，且方法学质量均不高。纳入研究都没有进行盲法，只有2篇文献明确描述对评估者施盲，所有研究分组隐藏、数据统计是否使用盲法均不清楚，且各个环节中存在着明显的偏倚，纳入的研究质量均较差。分析结果显示4篇文献VAS评分、患肢水肿、FMA评分均存在明显统计学异质性，这可能是由不同的临床因素和临床参数造成的。第一，不同研究中参与者的特征不同，Duman等

选择的是外伤导致的CRPSⅠ型病人，而其余3项研究

研究对象为脑卒中后CRPSⅠ型病人；第二，相比其他研究，李豪等

的研究参与者治疗前疼痛评分更大，而水肿程度更低；其次，治疗方式、治疗疗程不同，王文婷等

治疗疗程为1周，而其余3项研究

治疗疗程为3周或4周；第三，用于检测疼痛、水肿的评估方式也不同。Duman等

采用的是百分制VAS评分，满分为100分，并评估整个患侧上肢的水肿体积；而其余3项研究

采用的是10分制VAS评分，满分为10分，且只评估患侧手的水肿体积，导致评估结果差异较大，这可能会影响临床结果的比较。

本研究是首次分析MLD在CRPSⅠ型病人中的疗效，结果显示两组间VAS评分、患肢水肿、FMA评分比较均无明显差异，表明MLD联合常规康复疗法治疗CRPSⅠ型疗效并不优于常规康复治疗，可能原因包括以下几点：①MLD治疗效果不显著，近年来，MLD被广泛应用于乳腺癌术后淋巴水肿治疗，但最近的2项系统评价表明MLD不能显著减少或预防乳腺癌手术后病人的淋巴水肿，循证证据水平不高

。②CRPSⅠ型水肿发病机制更为复杂，与乳腺癌相关淋巴水肿不同，使得疗效存在差异。③本研究存在较多局限性，影响干预效果。首先，本研究纳入的4篇文献MLD操作不统一，存在较大差异；其次，病人病情、治疗时间存在较大异质性，疗效是否存在个体差异，以及出现最小临床重要差异的治疗时间尚不确定；最后，本研究纳入研究质量均不高，样本量较少，评价指标主观，结果可信度不高。

4 小结

MLD联合常规康复疗法与常规康复治疗相比疗效相当。但鉴于本研究存在较多局限性，未来研究可将CRPSⅠ型淋巴水肿与乳腺癌相关淋巴水肿机制、水肿表现进行比较分析，并借鉴乳腺癌相关淋巴水肿MLD操作经验，规范操作手法，同时采用客观评价方式精确量化治疗效果。另外，本研究纳入研究较少，质量较低，尚需要大样本、高质量的随机对照试验来进一步验证MLD的临床疗效。

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