1例强直性脊柱炎伴严重胸腰椎后凸畸形病人分期行截骨矫形术的麻醉护理配合

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是慢性进行性脊柱关节炎症，晚期常合并严重胸腰椎后凸畸形，病人脊柱僵硬，无法平视，双下肢活动受限等，使病人的生活质量和身心健康受到严重影响。手术矫形是主要的治疗手段

。AS合并严重胸腰椎后凸畸形病人插管难度大，术中护理及术后拔管护理复杂，此类病人对麻醉护理提出了更高的要求。我院于2020年4月19日收治1例AS伴重度胸腰椎后凸畸形病人，通过2期截骨矫形手术，帮助病人重建脊柱平衡，恢复了平视，病人术后转归良好。现将围术期麻醉护理配合经验报道如下。

1 病例介绍

病人，女，23岁，身高150 cm，体重41 kg，美国麻醉协会分级(ASA) Ⅲ级，Mallampati Ⅳ级。因“驼背伴晨僵12年余”收入院。病人12年前无明显诱因下出现驼背，伴有晨僵，起初为双髋关节与骶髂关节，后逐渐发展至全身，同时伴有双腿部疼痛，脊柱与双下肢活动受限。表现为上半身弯曲折叠，弓向大腿，髋关节僵硬，双腿严重屈曲蜷缩，直立行走困难，无法平视、平躺，睡觉时只能侧蜷。立位全脊柱侧位X线摄片示AS，胸腰椎后凸畸形，全脊柱后凸最大角(global kyphosis,GK)：95°，见图1。心电图提示：窦性心律，左心室高电压。肺功能提示：限制性通气功能障碍。营养风险筛查(NRS2002)评分5分，提示存在营养风险；体质指数为18.2 kg/m

，身体消瘦；血常规示血红蛋白78 g/L，中度贫血。结合病人的病情及营养状况差、体质虚弱、贫血等基础条件，经脊柱外科、关节外科、麻醉手术科、呼吸内科、心血管内科、临床输血科、营养科、重症医学科讨论决定分期行脊柱截骨矫形手术，即2020年5月12日侧卧位下行“脊柱后路L3经椎弓根椎骨截骨+腰骶椎融合术”，改善GK角后，再于2020年6月1日俯卧位下行“脊柱后路T12经椎弓根椎骨截骨+胸腰椎融合术”。2次手术均取得成功，术后恢复良好。见图2。

叶嘉莹教授说：“其实诗的好处，你是终生受用的。你想我们中国这么千百年来，能够流传到现在的诗词，像李白、杜甫的，一定是万千人中最好的。那些不够好的已经筛选、淘汰——‘使穷贱易安，幽居靡闷，尚莫诗矣。’是说诗有什么作用。你就是在贫困卑贱的地位之中，你还能安分不乱动，不想为非作歹，不想贪赃枉法。你内心有一种平静，你不追求物欲，不为了追求而胆战心惊。当你一个人幽静地独处，你就是没有朋友，也没有烦闷，你有诗作为伴侣。”

2 麻醉护理

2.1 侧卧位气管插管麻醉护理配合

2.1.1 术前麻醉访视

综上所述,针对免疫性不孕不育患者,促进中西医结合治疗方法的应用,其对应的应用效果相对显著,明显优于常规西药方法的单独使用效果。能够有效提高免疫性抗体的转阴率,值得推广。

术前1 d跟随麻醉医生去病房访视病人，评估要点包括：①颈椎活动度：病人颈椎僵直固定于前屈位，后伸、侧屈和旋转活动明显受限；②张口度：张口度约两横指，轻度张口受限；③甲颏间距5.0 cm；④四肢关节功能：病人双上肢活动能力正常，双下肢活动受限，日常睡觉取左侧卧位；⑤直立行走困难，活动量小；⑥心功能I级；⑦无青光眼等眼部疾病。

①可视纤维软镜引导下清醒插管；②可视喉镜插管；③光棒插管。

2.1.2 制定插管计划

二里半为了生气，他的白眼球立刻多过黑眼球。他的热情立刻在心里结成冰。李青山不与他再多说一句，望向窗外天边的树，小声摇着头，他唱起小调来。二里半临出门，青山的女人在厨房向他说：

病人颈椎僵直，在进行体位摆放过程中，麻醉护士应密切关注气道，注意保护病人头颈及气管导管，防止造成颈椎骨折及气管导管脱出；当病人体位变化时，气囊压力随之改变，所以在病人体位改变前后监测气囊压力，维持气囊压力在25～30 cmH

O(1 cmH

O=0.098 kPa)。在进行复位时，麻醉护士应当密切监测动脉血压变化，警惕假性低血压发生

。术中注意加强保温，使用暖风机进行保暖，术中液体及血液制品加温后输入病人体内；手术中床头抬高10°，使其头部与心脏基本处于同一水平，可缩短病人术中唤醒时间，提高苏醒质量

。

术中除了常规监测生命体征，还需监测麻醉深度，使用代谢快的药物来维持麻醉，术中及时调整维持药物的速度及用量，当脊柱矫形金属固定棒置入完成前逐渐减量或停药，密切监测脑电传感器(BIS)数值及各项生命体征，仔细观察病人肢体反应，呼唤病人姓名，让其按照指令活动双脚趾同时屈曲背伸，唤醒时注意保护好病人头部及气管导管，防止导管脱出，控制病人双臂，防止动静脉管路脱出。唤醒完成后，立即重建麻醉。2次矫形手术术中唤醒时，病人均配合良好，一次性唤醒成功，唤醒时无烦躁反应。

病人入室时面容沮丧，不愿与人交流，考虑到清醒气管插管会给病人造成痛苦，病人可能无法配合，为了避免对病人心理造成打击，故放弃清醒气管插管改行另2种插管方式。病人在手术推床上，取日常睡觉体位左侧卧位，3方核查后，开放静脉通道，给予面罩通气5 L/min，嘱病人做深呼吸动作，麻醉医生开始麻醉诱导，药物包括咪达唑仑2 mg、丙泊酚80 mg、芬太尼0.2 mg、地塞米松10 mg。同时静脉泵输注右美托咪定负荷量 0.5 μg/kg给予镇静，缓解病人的紧张情绪。为避免肌松药造成病人气道塌陷而对插管造成困难，故插管时未使用肌松药。麻醉诱导药物起效后，放置口咽通气道进行面罩通气，因病人面颊瘦弱，通气时面罩漏气，于是在病人面颊两侧放置纱布，从而提高面罩通气的密闭性。协助麻醉医生行气管插管，首先尝试经口视频喉镜插管法，由于病人左侧卧位，颈椎僵直固定于前屈位，可视喉镜插管结果为困难喉镜显露，改为光棒插管。为减少插管应激反应，使用利多卡因喷雾剂进行咽喉部表面麻醉，根据病人颈椎前屈程度将气管导管前端连同光棒呈“J”形塑形，麻醉医生左手轻轻提起病人下颌，打开病人口腔，右手持光棒，沿门齿正中插入气管导管，确认气管导管在位后，连接麻醉机行机械通气，潮气量设定8～10 mL/kg，通气频率为12/min，吸呼比1∶2。插管过程动作轻柔，避免损伤病人颈椎。用胶布和贴膜妥善固定气管导管及保护性牙垫，防止术中气管导管脱出。在第2期脊柱矫形手术中，吸取第1次插管经验，仍采取左侧卧位行光棒插管，插管一次成功，缩短了气管插管时程，保证了病人通气，为手术进行提供了保障。

2.2 体位摆放及复位配合

可视纤维软镜；可视喉镜；光棒；7.0#加强气管导管；喉麻管；利多卡因喷雾剂；口咽通气道；自制保护性牙垫(双层纱布卷成圆柱形，用胶布缠绕而成)；听诊器；医用喉罩；无菌小纱布；麻醉药品及抢救药品。

2.3 术中唤醒的麻醉护理配合

2.1.4 气管插管配合过程

2.1.3 插管用物准备

2.4 预防眼部损伤

全身麻醉后，部分病人眼睑闭合不全，手术时间长，导致病人角膜干燥甚至充血水肿

。用手术薄膜闭合病人双眼，防止角膜损伤；左侧卧位手术时，在病人左侧颧部贴上泡沫敷料，并在头下垫软枕，在不影响术者操作的前提下，每隔30 min将病人头部抬起，进行局部按摩，减轻眼部受力。俯卧位进行脊柱矫形手术时，俯卧位时间长，导致眼内压增高，容易造成视力损伤，术中需采取措施避免眼部直接压迫

。在病人额部及双颧贴上泡沫敷料，术中用小镜子观察病人眼部受压情况，根据病人头面部大小调整头架位置，防止头面部及眼睛受压

。

纳税评估属于柔性执法范畴，对纳税人的威慑力存在明显不足。刚开始构建评估体系时由于出现执法机构、程序及文书不确定，评估人员对工作定位不准确，有些纳税人不配合甚至拒绝提供资料等问题，评估人员在调查的过程中遇到很多阻碍。在纳税评估实践中，指导纳税人自查多于进行评估核查，纳税评估最终成果就是要让“纳税人自己解决自己纳税遵从风险”，文书要体现信息采集、疑点分析、实地核查、自查自纠这样一个过程和纳税评估内在的逻辑关系。但同时评估文书又要兼备法律效力，否则纳税人不配合评估的有关工作，评估人员在到户核查时经常会遇到文书该不该发、该怎么发的问题。

2.5 术后气管导管拔除的护理

术毕将病人转入麻醉复苏室进行苏醒，使用暖风机进行保暖，使病人苏醒时间缩短，苏醒质量提高

。30 min后病人清醒，恢复自主呼吸，肌力基本恢复，让病人按指令进行双脚趾屈曲背伸动作，配合良好。经麻醉医生充分评估后，给予拔除气管导管，安抚病人紧张情绪，先用吸痰管吸净病人气管导管及口腔痰液，然后轻轻撕掉脸颊两侧的贴膜及胶布，用注射器缓慢抽净气囊内空气，避免引起呛咳反应，嘱病人张口，轻轻将气管导管拔出，拔管后，嘱病人咳嗽两声，立即给予病人面罩吸氧3 L/min。主动与病人沟通，了解其心理需求；因病人手术时间长、创伤大，为病人安全考虑，将病人送入麻醉后重症监护室进行监护治疗，术后第1天转入病房。

3 小结

AS伴严重胸腰椎后凸畸形病人分期行截骨矫形手术的围术期麻醉护理配合是一项具有挑战性的工作，麻醉护士应当做到以下几点：术前充分评估，做好困难气道物品准备及气管插管配合；体位摆放与复位时，密切关注病人的气道和血压，同时注意加强体温监测及眼部损伤；术中唤醒时，抬高床头，提高苏醒质量；术后拔管时，把握拔管时机，减少呛咳反应。

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