中国县域医院心血管专科冠状动脉复杂病变介入治疗能力现状——基于2021年304家县级医院的调研

刘耀琨 郑博 陈楚云 范芳芳 张岩 丁燕生 李建平 霍勇

根据《〈中国心血管健康与疾病报告2021〉概要》［1］，近10年我国冠心病患病率和死亡率呈快速上升趋势，并且从2013—2018年，农村地区居民冠心病死亡率持续高于城市地区。造成冠心病死亡的一个主要原因是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）［2］。通过介入手段迅速开通狭窄闭塞病变、重新恢复血流供应是救治AMI的主要措施。因此为了规范胸痛性疾病的诊治流程，推进对急性胸痛患者进行早期诊断、危险分层及分类治疗，提高胸痛性疾病，尤其是AMI的救治效率，改善患者预后并节约医疗资源，我国自2010年开始推进胸痛中心建设，现已形成一套较为完善的中国胸痛中心认证体系［3］。《〈中国胸痛中心质控报告（2020）〉概要》［4］显示，我国已有4 766家医疗机构注册了胸痛中心，其中1 672家（标准版917家、基层版755家）通过了认证。县域医院胸痛中心的建设与发展势必会促进其心血管专科能力特别是介入诊疗能力的提高［5］。

然而，由于我国冠状动脉介入治疗发展分布不均衡，县域医疗机构冠状动脉介入诊疗能力与经济发达地区仍存在差距。此外，随着人口老龄化进程的加剧，冠状动脉复杂病变的比例逐渐增加，也对冠状动脉介入治疗提出了更高的要求。既往调查提示，大部分县域医院可以进行冠状动脉介入手术，但更多的仅限于治疗冠状动脉简单病变。2020年一项针对国内县域医院的调研显示，在具备冠状动脉介入治疗能力的县域医院中，约65%的医院可以进行简单病变经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），而仅有30%的医院能够独立开展复杂病变的PCI［6］。胸痛中心的不断建设和完善，在保证AMI有效救治的同时，理论上也有助于县域医院的冠状动脉复杂病变诊疗能力的提升。本研究利用中国县域医院院长联盟于2021年1—9月在全国22个省、5个自治区、4个直辖市的304家县级医院开展的心血管专科能力调研报告信息，分析目前全国县域医院心血管专科冠状动脉复杂病变介入诊疗能力情况以及与胸痛中心认证状态的关系，为进一步推进县域医院胸痛中心和心血管专科建设提供依据。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

2021年1—9月，中国县域医院院长联盟调研组对愿意接受《县域慢病管理及学科能力现状调研——暨心血管专科能力调研》的全国各省/直辖市/自治区的县级医院进行问卷调查。调查主要围绕2021年县级医院心血管专科能力展开，包括心电检查能力、心血管影像学检查能力、冠状动脉介入能力、心脏康复开展情况等。其中在冠状动脉介入能力方面，主要进行了术者冠状动脉介入技术掌握、冠状动脉介入设备拥有、冠状动脉介入技术开展（包括急诊PCI、血栓抽吸、冠状动脉复杂病变、腔内影像学及功能学技术）以及其他介入治疗技术等情况的调研。本研究着重分析冠状动脉复杂病变介入诊疗能力情况。

1. 2 胸痛中心认证状态匹配

根据中国胸痛中心总部［7］公布的资料，对参与调研的304家县域医院进行胸痛中心认证状态的匹配。共分为4种认证状态：（1）已认证基层版，已通过胸痛中心基层版认证；（2）已认证标准版，已通过胸痛中心标准版认证；（3）未认证，开始建设/注册胸痛中心，但尚未通过认证；（4）未申请，既没有开始胸痛中心建设，也没有注册。

1. 3 统计学分析

应用易侕统计软件（www.empowerstats.com版本2.0）完成统计分析。应用频数（百分比）对所有分类变量进行描述。按胸痛中心建设状态进行分组，应用卡方检验或Fisher确切概率法比较指标在各组间的差异，通过Logistic单因素和多因素回归分析评估与各项冠状动脉复杂病变介入技术开展情况相关的因素。所有统计采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 基本情况

此次接受调研的304家县域医院涵盖除港澳台外的全国31个省/直辖市/自治区164个地级市288个县，其中，共有203家（66.78%）具有冠状动脉介入诊疗能力。在这203家县域医院中，东部地区76家（37.44%），中部地区54家（26.60%），西部地区73家（35.96%）；公立医院197家（97.04%），民营医院6家（2.96%）；二级及二级以下医院143家（70.44%），三级医院60家（29.56%）；综合医院188家（92.61%），非综合医院15家（7.39%）。截至2021年10月，已认证基层版胸痛中心的医院77家（37.93%），已认证标准版胸痛中心的医院31家（15.27%），余95家（46.80%）医院未认证或未申请胸痛中心认证。按照胸痛中心认证状态进行分组，基本情况见表1。

表1 203 家具有冠状动脉介入诊疗能力的县域医院基本情况［家（%）］

2. 2 冠状动脉复杂病变介入技术开展情况

根据胸痛中心不同认证状态将203家具有冠状动脉介入诊疗能力的医院进行分组，统计分析各组医院已开展冠状动脉复杂病变介入诊疗技术情况。总体上，70.44%（143/203）医院可治疗冠状动脉复杂病变，开展慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变、左主干病变、分叉病变、冠状动脉旋磨术的比例分别为39.90%（81/203）、49.26%（100/203）、52.22%（106/203）、26.60%（54/203）。已认证标准版胸痛中心开展复杂病变介入诊疗技术比例较已认证基层版和未认证及未申请胸痛中心的医院比例更高，在开展CTO病变（P=0.049）和分叉病变（P=0.011）介入诊疗技术方面差异均有统计学意义（表2）。

表2 已开展冠状动脉复杂病变介入诊疗技术情况［家（%）］

2. 3 各项冠状动脉复杂病变介入诊疗技术开展情况的多因素分析

为控制混杂因素，以胸痛中心认证状态为自变量，未认证及未申请组作为参照组，以是否开展各项冠状动脉复杂病变介入诊疗技术为因变量，调整地区分布、医院类型、医院性质、医院级别进行多因素分析（表3）。多因素分析显示，已认证标准版胸痛中心组开展CTO病变（OR2.58，95%CI1.05～6.33，P=0.038）和同时开展CTO病变/左主干病变/分叉病变/冠状动脉旋磨技术（OR6.08，95%CI1.45～25.51，P=0.014）的比例显著高于未认证及未申请组。

表3 开展各项冠状动脉复杂病变介入诊疗技术影响因素的Logistic 回归分析

3 讨论

本次县域医院心血管专科能力调研涵盖了除港澳台外全国22个省、5个自治区、4个直辖市，可在一定程度上代表全国总体情况。结果显示：（1）304家所调研医院中，共有203家（66.78%）具备冠状动脉介入诊疗能力；（2）在这203家医院中，143家（70.44%）可进行冠状动脉复杂病变的介入治疗，已认证标准版胸痛中心开展复杂病变介入诊疗技术比例较已认证基层版和未认证及未申请胸痛中心的医院比例更高，在开展CTO病变和分叉病变介入治疗方面差异有统计学意义（P=0.049，P=0.011）；（3）多因素分析显示已认证标准版胸痛中心在开展CTO病变（OR2.58，95%CI1.05～6.33，P=0.038）和同时开展CTO病变/左主干病变/分叉病变/冠状动脉旋磨技术（OR6.08，95%CI1.45～25.51，P=0.014）方面具有显著优势。

这是我国第一项关于县域医院心血管专科冠状动脉复杂病变介入治疗能力与胸痛中心认证状态关系的调研。调研显示，在能够进行冠状动脉介入手术的医院中，大多数医院可治疗冠状动脉复杂病变，其中已认证标准版胸痛中心的医院开展复杂病变介入手术比例较已认证基层版和未认证及未申请胸痛中心的医院比例更高（尽管在除CTO病变和分叉病变外的其他介入技术开展方面无明显统计学差异）。调整多项混杂因素后显示已认证标准版胸痛中心仍具有优势趋向。2020年发表的关于我国县域医疗机构冠状动脉介入能力的一项较大规模问卷调查显示，在具备心脏介入设备的县域医院中，仅有30%左右的医院可进行复杂病变PCI［6］。本次调研显示，目前我国县域医院冠状动脉介入能力已有较明显提升，不再仅限于处理冠状动脉简单病变，对复杂病变的处理能力也更加进步。同时调研也提示，胸痛中心建设状态与冠状动脉复杂病变介入能力可能相关，认证的胸痛中心级别越高，其所具备的冠心病防治能力越强。这为进一步推动胸痛中心的建设和发展提供了合理依据。然而，调研发现我国县域医院目前开展冠状动脉旋磨技术以及开展全部复杂病变介入技术的比例明显较低，因此今后仍需加强和重视胸痛中心处理冠状动脉复杂病变综合介入能力的提高。

但与此同时，多因素分析显示已认证基层版胸痛中心的医院较未认证或未申请胸痛中心的医院在冠状动脉复杂病变介入诊疗能力方面存在劣势趋向，分析可能原因有：（1）研究样本量较小，并且问卷调查的医院并非随机选取，存在一定的选择偏倚和误差；（2）部分未认证或未申请胸痛中心的医院，由于其正在大力筹建胸痛中心，为了满足胸痛中心建设要求，大力开展相关技术和项目，从而导致这部分医院冠状动脉介入诊疗水平已大大提高，甚至可能超过已通过认证的医院；（3）胸痛中心的建设是以规范胸痛性疾病的诊治流程为目的，加快胸痛急重症的识别和诊疗，从而降低死亡率，改善预后［8-9］。在冠心病诊治过程中，胸痛中心的主要工作任务是快速识别高危急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）［如急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial inf arction，STEMI）］，以尽可能缩短开通罪犯血管时间，尽全力挽救心肌及心功能［10-11］。而对于CTO病变、冠状动脉严重钙化等复杂病变，其特点为发病时间长，虽冠状动脉存在狭窄或者闭塞，但仅导致心肌在一定程度上存在缺血，而并不一定为急性不良心血管事件发生的罪犯血管，因此，胸痛中心的建设可能并不绝对以冠状动脉复杂病变诊疗能力作为评价。

本研究是目前国内首个关于县域医院心血管专科冠状动脉复杂病变介入诊疗能力情况的研究，但也存在一些局限性：（1）本研究中接受调研的县域医院虽覆盖了全国几乎所有省份，但并非随机选取，因此不一定能够代表全国县域医疗机构的普遍水平。（2）本研究样本量偏少，其中已认证标准版胸痛中心的医院比例仅15%左右，可能存在偏倚，对真实结果产生一定影响。（3）本研究为横断面研究，对于胸痛中心认证状态与冠状动脉复杂病变介入诊疗能力的因果关系无法明确。（4）本次调研只统计了能够开展CTO病变、左主干病变、分叉病变等冠状动脉复杂病变介入治疗技术的县域医院的数量，而问卷内容并没有涉及具备上述诊疗技术的医院分别应用该技术进行介入手术的具体例数，因此这可能无法真实反映和评价医院的冠状动脉复杂病变诊疗能力。因此，未来需要开展更大规模的县域医疗机构基线调查和跟踪随访以提供更全面的信息，指导县域医疗机构对冠心病尤其是对冠状动脉复杂病变的诊治和胸痛中心建设与认证工作。

综上所述，我国县域医院冠状动脉复杂病变介入诊疗能力已有较明显的进步，已认证标准版胸痛中心的县域医院治疗冠状动脉复杂病变能力更强。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突