原发性卵巢平滑肌肉瘤一例

薛治乾，陈桂妃，王名法，王明华

海南医学院第二附属医院病理科，海南 海口 570311

卵巢平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma of the ovary，POLMS)是一种恶性程度很高的间叶源性肿瘤，起源于平滑肌组织，原发于卵巢的平滑肌肉瘤非常罕见，约占所有卵巢恶性肿瘤的0.1%[1]，且缺乏特异性临床表现，易与其他梭形细胞肿瘤混淆。现结合文献复习报道1 例我院近年收治的原发性卵巢平滑肌肉瘤患者，以期提高对该肿瘤的认识。

1 病例简介

患者女性，54 岁，因“排便困难1 年，尿频5 个月”于2020年1月6日入院。患者于2019年1月开始出现排便困难，需服用导泻药物促排便，于当年8月出现尿频。既往月经规律，约52 岁绝经，患有糖尿病3年，高血压1 年，目前血糖、血压控制良好。查体：下腹部隆起，腹部正中见一长约25 cm纵形手术疤痕，腹部可触及一起自盆腔包块上达脐平，左侧达脐旁5横指，右侧达脐旁3横指，质硬，活动差，无压痛。妇科彩超示：子宫后方可见一实性低回声团，与子宫体、宫颈后壁分界不清，范围约17 cm×12 cm×11 cm，团块边界尚清，形态不规则，内回声不均匀(图1)。实验室检查：肿瘤标志物CA125、CA199 均在正常范围，鳞状细胞癌抗原(6.73 ng/mL)及神经元特异性烯醇化酶(103.6 ng/mL)稍升高。术前诊断子宫浆膜下肌瘤，在全麻下行腹式全子宫+双附件+盆腹腔及肠黏连松解术。术中见空肠紧密黏连于脐部以下腹膜，左侧卵巢明显增大，大小约18 cm×12 cm×11 cm，大部分为实性、质硬，表面凹凸不平，局部可见一直径约2 cm破裂口，可见鱼肉样组织，表面附着被压迫的左侧输卵管，外观明显扩张，宽约1.5 cm；右侧附件显示不清，子宫形态正常，大网膜、膀胱表面、肝脏表面、膈肌及腹膜表面均光滑，未探及病灶。术后患者暂不同意化疗。1年后随访，患者已故。

图1 子宫后方可见一实性低回声团，与子宫体、宫颈后壁分界不清

术后切除标本：左侧卵巢肿物大小约17 cm×15 cm×10 cm，表面见部分被膜，切面呈结节状，灰白淡黄色，局部切面半透明，可见坏死。术中快速病理镜下：瘤细胞呈束状或编织状排列，细胞有异型性，核呈长梭形或卵圆形，核分裂象计数约20个/10HPF，胞浆丰富，偏酸性(图2)，可见出血及肿瘤性坏死。术中病理诊断为(左侧卵巢)卵巢性索间质肿瘤，考虑为纤维肉瘤。术后病理改变与术中大致相同，但细胞异型性及坏死更明显(图3)。免疫组织化学染色提示SMA+++(图4)；desmin+++，vimentin+++，CK 灶+，EMA 灶+，CD56灶+，α-inhibin-，CD10-，WT1-，Calretinin-，Ki-67 60%+。术后病理诊断为(左侧卵巢)平滑肌肉瘤。

图2 肿瘤细胞有异型，核分裂象易见，胞浆丰富，偏酸性(HE染色×400)

图3 肿瘤细胞异型性明显，大片出血及肿瘤性坏死(HE染色×200)

图4 免疫组织化学染色示SMA+++(×400)

2 讨论

平滑肌肉瘤多数发生于富含平滑肌的器官，好发于子宫、消化道及腹膜后[2]，临床上发生于卵巢罕见，恶性程度高且预后差。文献显示卵巢平滑肌肉瘤发病年龄范围比较广，12～84 岁均有报道[3]，主要见于绝经后妇女。临床上该病患者早期无明显不适感，晚期肿瘤迅速增大，多数超过10 cm，患者可出现下腹部包块、腹胀以及排便困难和尿频等盆腔压迫症状[3]。大部分患者可出现卵巢上皮癌相关性抗原CA125的升高，妇科彩超及影像学MRI可协助诊断[4]。本例患者54岁起病，早期并未出现相应体征，随着肿瘤的生长，先后出现下腹部包块、排便困难、尿频等症状，预后差。

卵巢平滑肌肉瘤早期难以明确诊断，通常是患者出现临床症状或体征时才得以确诊，妇科超声及影像学检查可以了解肿块的位置、大小、形态及内部的结构，无法明确肿瘤的来源及性质[3]，明确诊断需要结合病理显微镜观察及免疫组织化学染色方法[5]。显微镜下，瘤细胞异型性明显，核呈长梭形或卵圆形，两端圆钝，每10个高倍镜视野≥10个核分裂象，胞浆丰富、偏酸性，并且有出血及肿瘤性坏死[6]，少数病例肿瘤细胞显示明显的多形性[7]。免疫组化肿瘤细胞通常表达SMA、desmin、vimentin 和h-caldesmon，部 分 表 达CD34、ER、PR[8]，不表达α-inhibin和CD10。

卵巢平滑肌肉瘤虽然有特殊的组织学形态，但大多数病例形态上并不典型，需与多种梭形细胞肿瘤鉴别。①纤维肉瘤：本例术中镜下见细胞密集，异型性明显，核分裂象易见，且有出血坏死，结合肿瘤所在部位误诊为卵巢性索间质肿瘤-纤维肉瘤。两者临床表现及镜下组织形态相似，难以鉴别，尤其在术中冰冻时。常规病理结合免疫组化结果，肿瘤细胞表达SMA、desmin，不表达性索间质标志如α-inhibin，可资鉴别。②卵巢子宫内膜间质肉瘤：卵巢子宫内膜间质肉瘤CD10阳性率可达100%[9]，该例CD10 阴性，故可排除。③转移性平滑肌肉瘤：包括胃肠道、腹膜后及子宫平滑肌肉瘤转移，本例左侧卵巢肿物表面可见输卵管附着，子宫形态正常，腹膜后及胃肠道未探及病灶，故均可排除。总之，卵巢原发性平滑肌肉瘤少见，诊断过程中要注意与其他梭形细胞肿瘤鉴别；因术中冰冻情况下不能行免疫组化染色，故不能明确诊断，建议诊断为梭形细胞肿瘤，因肿瘤细胞异型明显，核分裂象易见，伴出血坏死，需警惕恶性可能，待常规及免疫表型明确诊断。

卵巢平滑肌肉瘤的病因目前尚不完全清楚。可能与长期异常排卵有关，也可能与体内雌孕激素变化有关[3]。在免疫力低下的情况下，平滑肌肉瘤可能与EBV 病毒感染有关，EBV 病毒核抗原-2 蛋白及EBV受体CD21 在该类患者的平滑肌细胞中可阳性[10]。研究发现，Rb、P53 及Brcal 基因异常表达可能会导致平滑肌肉瘤的发生[4]。有个别文献报道平滑肌肉瘤与家族遗传有关[11]。

卵巢平滑肌肉瘤恶性程度高，目前国际妇产科联盟(FIGO)推荐的治疗方法与卵巢恶性上皮性肿瘤一致，主要以手术治疗为主，化疗为辅。相关研究证实，术后全身采用含铂类联合化疗比单一药物化疗效果明显[2]，也可用多西他塞和吉西他滨化疗改善疾病预后[12]。