HBV相关慢加急性肝衰竭合并细菌感染患者AFP、PCT、CRP、IL-6的变化及临床意义

梁艳华，兰剑锋，谭国玉

深圳市第三人民医院感染二区，广东 深圳 518000

乙型肝炎为国内外广泛流行的传染性疾病，据统计我国约1.3 亿患者均携带有慢性乙型肝炎病毒(HBV)，是诱导肝硬化出现的主要原因[1]。慢加急性肝衰竭(ACLF)指有慢性肝病史患者，短期内因多种因素影响出现急性肝功能损伤，危及患者生命安全[2]。由HBV感染所引起的ACLF(HBV-ACLF)是我国最主要的ACLF 类型，其病情发展迅速，病死率高，预后差[3]。随着HBV-ACLF 病情的发展，患者的肝脏、免疫功能出现不同程度损害，降低内、外源性病原体抗体能力，机体组织对侵入病原菌的免疫防范能力逐渐减弱，此时患者易发生细菌感染[4]。研究表明，细菌性感染在HBV-ACLF 中最常见，可导致患者病情加重，故早期发现并控制感染对改善HBV-ACLF 合并细菌感染患者的预后尤为重要[5]。目前，降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)被认为是诊断感染性疾病的常用炎症指标，对HBV-ACLF合并细菌感染患者的早期诊断有重要意义[6]。甲胎蛋白(AFP)属于白蛋白家族，有免疫调节、细胞增殖调控作用，在肝癌疾病的诊断中运用广泛[7]。本研究旨在检测HBV-ACLF合并细菌感染患者AFP、PCT、CRP、IL-6的水平，并探讨其临床意义，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年11 月至2020 年10 月深圳市第三人民医院收治的50 例HBV-ACLF患者为研究对象，将其中27 例发生感染者设为感染组，23 例未发生感染设为未感染组。纳入标准：①符合《肝衰竭防治指南》[8]相关标准；②患者表现为脾大、呕血、腹水等，且伴有乏力或消化道出血；③符合2001 年国际全身性感染定义发挥制定的全身性感染诊断标准。排除标准：①合并肿瘤、创伤、术后等病史；②因其他原因所致的感染；③合并代谢性疾病、免疫性疾病或其他疾病所致的精神及行为异常；④因原发性肝癌或各种原因的肝脏衰竭。感染组患者中，肺炎链球菌感染9 例，铜绿假单胞菌感染8 例，大肠埃希菌感染6 例，金黄葡萄球菌感染4 例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的临床资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的临床资料比较[±s，例(%)]

组别感染组未感染组t/χ2值P值例数27 23男11(40.74)13(56.52)女16(59.26)10(43.48)1.239 0.266年龄(岁)56.98±4.19 56.59±4.26 0.325 0.746血清胆红素(μmol/L)16.21±3.12 16.54±3.88 0.327 0.745 A级6(22.22)5(21.74)B级14(51.85)12(52.17)C级7(25.93)6(26.09)0.002 0.999 HBV家族史6(22.22)4(17.39)0.182 0.670性别 肝功能分级

1.2 检测方法 采集所有受试者空腹静脉血5 mL，静置30 min 后以3 000 r/min 的速度离心处理10 min(r=4 cm)后分离血清。采用免疫荧光干式定量法检测血清中的PCT，试剂盒由武汉宏兴科技公司提供。采用ELISA 法检测血清IL-6、CRP 含量，试剂盒由美国Beeckman 公司提供，采用免疫比浊法检测AFP，试剂盒由德国西门子医学公司提供，检测步骤均严格按照试剂盒说明书进行。用抗生素前留取相应部位的标本，包括血液、腹水，各取8～10 mL 注入血培养瓶后，送实验室经BacT/Alert 全自动血培养仪培养。阳性报警后传血平皿分离，细菌鉴定采用法国梅里埃公司生产的VitekII微生物鉴定仪和API鉴定系统进行鉴定，步骤按说明书进行。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者的AFP、PCT、CRP、IL-6 水平；(2)分析AFP、PCT、CRP、IL-6 各项指标单独及联合检测HBV-ACLF 合并细菌感染的灵敏度和特异性。(3)分析HBV-ACLF 合并细菌感染患者血清PCT 与CRP、IL-6 及PCT、CRP、IL-6与AFP 之间的相关性。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验；采用受试者工作特征曲线(ROC)比较曲线下方面积(AUC)，采用Pearson 相关性分析法分析血清PCT 与CRP、IL-6及PCT、CRP、IL-6 与AFP 之间相关性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的AFP、PCT、CRP、IL-6 水平比较 感染组患者的PCT、CRP、IL-6 水平明显高于未感染组，而AFP 水平低于未感染组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的AFP、PCT、CRP、IL-6水平比较(±s)

表2 两组患者的AFP、PCT、CRP、IL-6水平比较(±s)

组别感染组未感染组t值P值例数27 23 AFP(ng/L)88.21±11.76 132.31±21.76 9.087 0.001 PCT(μg/L)11.23±3.21 3.98±0.72 10.606 0.001 CRP(mg/L)19.21±3.98 7.21±2.11 12.988 0.001 IL-6(ng/L)34.21±4.11 21.98±3.12 11.947 0.001

2.2 AFP、PCT、CRP、IL-6 单独检测与联合检测的灵敏度和特异性比较 感染组患者PCT 检测的AUC 为0.539、灵敏度为65.00%、特异度为42.86%，AFP 检测的AUC 为0.564，灵敏度为70.00%、42.86%，CRP 检测的AUC 为0.732、灵敏度为70.00%、特异性为57.14%，IL-6 检 测 的AUC 为0.636、灵 敏 度 为75.00%、特异性为71.43%，均低于PCT+AFP+CRP+IL-6 联合检测(AUC 为0.879、灵敏度90.00%、特异性85.71%)，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3和图1。

图1 AFP、PCT、CRP、IL-6单独检测与联合检测的ROC曲线

表3 感染组AFP、PCT、CRP、IL-6单独检测与联合检测灵敏度、特异性比较

2.3 血清PCT与CRP、IL-6及PCT、CRP、IL-6与AFP之间的相关性 经Pearson相关性分析结果显示，HBV-ACLF 合并细菌感染患者的血清PCT 与CRP、IL-6呈正相关(r=0.651、0.548，P＜0.05)，CRP与IL-6呈正相关(r=0.491，P＜0.05)；PCT、CRP、IL-6 与AFP 呈负相关(r=-0.871、-0.712、-0.593，P＜0.05)。

3 讨论

肝衰竭是肝病科常见疾病，其多因病毒、药物及酒精等引起。在我国肝衰竭的首要病因为乙肝病毒感染，其中HBV-ACLF 是肝衰竭中最常见的一种类型。ACLF 具有起病急、进展快等特点，随着病情进展，可导致多器官、多组织损伤，大大降低机体免疫力，难以抵抗细菌侵袭，进而导致病死率不断升高[9-10]。目前，临床上HBV-ACLF 合并细菌感染难以早期诊断，且其症状易被肝衰竭相关症状所掩盖，因此寻找一种简单便捷且有效的早期诊断方法对改善患者预后至关重要。

研究表明，当机体组织遭受病毒、细菌侵袭或感染后，会诱导多种血清标志物出现变化，其中PCT、CRP 是临床用于诊断、鉴别感染性疾病的标志性因子，根据其水平高低可判断病情严重程度[11]。PCT 属于降钙素前肽物质，正常情况下，其在人体血浆中的浓度小于0.1 ng/mL。但当机体组织受到刺激或发生细菌感染时，其浓度会在短时间内快速升高。经治疗后细菌、病毒得到有效控制，其水平会随着病情缓解而逐渐降低。因此推断在正常情况下或非感染人群的血清之中几乎不存在PCT[12]。CRP 属于一种非特异性急性期蛋白，经肝脏合成后释放进入血液之中，其代谢所产生的活性氧能够诱导细胞内出现氧化应激，从而激活核因子NF-κB[13]。与PCT 相同，CRP 在正常人群的血清中含量极低，当机体组织受到刺激时期水平升高，出现炎症进而刺激肝细胞生成CRP[14]。IL-6与机体炎症反应程度关系密切，其主要存在于单核、巨噬及血管内皮细胞之中，随病情变化而变化。AFP 大多来自于肝细胞，对免疫及细胞增殖均具有调控作用[15]。在肝衰竭期间，AFP 明显升高则提示肝细胞再生活跃，且它的再生速度可反映患者的预后情况，故推断其在慢性乙型肝炎的诊断方面具有重要的临床价值[16-17]。本研究表明，感染组患者的PCT、CRP、IL-6表达水平明显低于未感染组患者，而AFP水平则高于未感染组患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)。可见细菌感染的发生与PCT、CRP、IL-6及AFP表达水平密切相关。有研究发现，PCT、CRP、IL-6、AFP 在HBV-ACLF 合并细菌感染患者中均异常表达，且上述指标对HBV-ACLF诊断的灵敏度、特异性均较高，但对合并细菌感染患者的诊断价值不明确[18-19]。为此，本研究观察分析了PCT、CRP、IL-6、AFP单独检测及联合检测对HBV-ACLF 合并细菌感染患者的灵敏度及特异性。结果显示，PCT 检测灵敏度为65.00%、特异度为42.86%，AFP检测灵敏度为70.00%、特异性为42.86%，CRP 检测灵敏度为70.00%、特异性为57.14%，IL-6 的灵敏度为75.00%、特异性为71.43%，均低于PCT+AFP+CRP+IL-6联合检测的灵敏度(90.00%)和特异性(85.71%)，证实上述四项指标联合检测能够提高对HBV-ACLF合并细菌感染的检出率。此外，Pearson相关性分析显示：HBV-ACLF 合并细菌感染患者的血清PCT 与CRP、IL-6 呈正相关(r=0.651、0.548，P＜0.05)，CRP 与IL-6 呈正相关(r=0.491，P＜0.05)；PCT、CRP、IL-6 与AFP 呈 负 相 关(r=-0.871、-0.712、-0.593，P＜0.05)，证实上述四项指标与HBV-ACLF合并细菌感染的发生关系密切，同时也为预测HBV-ACLF合并细菌感染提供了可能。

综上所述，HBV相关慢加急性肝衰竭合并细菌感染患者的PCT、CRP、IL-6 水平明显升高，AFP 水平降低，各项指标联合检测的灵敏度、特异性最高，有助于提高诊断符合率。