老年CKD患者25（OH）D、SOST水平与OSP和跌倒风险的关系

张丽 赵倩★ 贾英杰 毛慧 辇皓然 韩雪 蒋晗微 张秀娟

慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）是一种以肾脏结构和功能障碍为主要特征的慢性进展代谢性疾病，具有较高的患病率与死亡率［1］。有研究表明，增龄是CKD 发病的主要危险因素之一，其发病率随年龄增高而逐渐增加［2］。老年CKD 患者常因长期肾损伤及心血管疾病、心功能不全、高血压、糖尿病等多种合并症而引起骨代谢异常，导致骨转换、矿化异常，最终造成骨质疏松症（osteoporosis，OSP）［3］。维生素D（vitamin D，VitD）是体内调节钙平衡的主要激素，可经肝脏、肾脏酶的羟化作用形成25 羟维生素D［25⁃hy⁃droxy vitamin D，25（OH）D］，可维持神经肌肉的协调作用，有助于降低跌倒风险［4］。骨密度（Bone mass density，BMD）是目前临床诊断和预测患者OSP 的常见方法，既往有研究显示，25（OH）D 水平与BMD 存在相关性［5］。骨硬化蛋白（Sclerostin，SOST）对骨形成具有负调节作用，参与调节骨重建过程［5］。本研究通过检测老年CKD 患者血清25（OH）D、骨硬化蛋白水平，分析其与OSP 和跌倒风险的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月在承德市中心医院确诊的120 例CKD 患者，根据是否发生OSP 将患者分为OSP 组（n=33）和非OSP 组（n=87）。纳入标准：年龄≥65 岁，符合CKD 诊断标准［6］；患者及家属了解知情并签署知情同意书。排除标准：合并严重心、肝、肾等脏器功能不全及其它免疫性相关性疾病；合并高血压、糖尿病或其他内分泌疾病者；妊娠期、哺乳期或长期服用避孕药者；近3 个月内服用过VitD；合并恶性肿瘤或心理、精神疾病者。本研究经医院伦理委员会通过。

1.2 研究方法

于入组次日清晨，采集所有入选者空腹静脉血5 mL，采用全自动生化分析仪（Hitachi 7600，日本日立公司）检验血钙（Ca）、血磷（P）、碱性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）、血清血肌酐（serum creatinine，SCr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、白蛋白（albumin，ALB）水平；采用酶联免疫法（试剂盒由江西艾博因生物科技有限公司生产）检测25（OH）D、SOST 水平；采用全自动电化学发光仪检测血清全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平；采用美国双能X 线骨密度仪检测所有受试者L1～4、股骨颈、大转子部位；采用Morse 跌倒评估量表（Morse Fall Scale，MFS）对CKD 组患者跌倒风险进行评估。

1.3 观察指标

比较OSP 组与非OSP 组年龄、体质量指数（body mass index，BMI）等一般资料及不同部位BMD（L1～4、股骨颈、大转子）、血清25⁃（OH）⁃D、SOST水平，分析老年CKD 患者发生OSP 的影响因素。

OSP 评判标准［7］：参照中国老年学学会骨质疏松委员会（Osteoporosis committee of Chinese geron⁃tology society，OCCGS）中OSP 的标准，以BMD 下降25%为OSP。

跌倒风险评估［8］：采用MFS 量表，通过跌倒史、医学疾病诊断、行走辅助、静脉输液治疗、步行姿态和认知状态等6 个条目进行评分，以MFS 评分≥25 分为具有跌倒风险。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，满足正态分布且方差齐的计量资料采用（）表示，采用两样本独立t检验，计数资料采用n（%）表示，采用χ2检验，采用Logistic 回归分析影响老年CKD患者OSP 和跌倒发生的危险因素；采用ROC 曲线分析血清25⁃（OH）⁃D、SOST 水平诊断老年CKD患者OSP 的价值；采用Pearson 相关性分析血清25（OH）D、SOST 水平与OSP、跌倒风险之间的相关性，P<0.05 提示有统计学意义。

2 结果

2.1 老年CKD 患者发生OSP 的单因素分析

OSP 组患者合并糖尿病发生率和血清SOST水平明显高于对照组，不同部位BMD 和血清25⁃（OH）⁃D 均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 老年CKD 患者发生OSP 的单因素分析［n（%），±s］Table 1 Univariate analysis of OSP in elderly patients with CKD［n（%），±s］

表1 老年CKD 患者发生OSP 的单因素分析［n（%），±s］Table 1 Univariate analysis of OSP in elderly patients with CKD［n（%），±s］

指标年龄（岁）性别 男女BMI（Kg/m2）合并症 高血压糖尿病高血脂症Ca（mmol/L）P（mmol/L）iPTH（ng/L）BMD（g·cm2）L1～4股骨颈大转子25⁃(OH)⁃D（μg/L）SOST（ng/mL）OSP 组（n=33）69.32±1.17 18（54.55）15（45.45）22.56±2.41 21（65.62）22（66.67）15（45.45）2.46±0.19 2.15±0.38 41.73±11.17 0.71±0.08 0.65±0.12 0.64±0.05 23.91±13.05 15.38±1.47非OSP 组（n=87）68.94±1.05 52（59.77）35（40.23）23.15±2.47 61（70.11）40（45.98）27（31.03）2.35±0.34 2.08±0.35 37.25±11.73 1.14±0.06 0.89±0.07 1.03±0.11 33.56±12.93 11.72±1.29 t/χ2值1.715 0.269 P 值0.089 0.604 1.716 0.220 4.101 2.187 1.754 0.955 1.892 31.856 13.577 29.264 3.641 13.347 0.242 0.639 0.043 0.139 0.082 0.341 0.061<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 老年CKD 患者发生OSP 的多因素分析

采用差异变量赋值，非OSP 组=0，OSP 组=1；无糖尿病=0，合并糖尿病=1。采用中位数法对Ca、BMD、25⁃（OH）⁃D、SOST 进行变量赋值，<中位数= 0，≥中位数= 1。经二分类Logistic 分析，血清25⁃（OH）⁃D 水平降低、SOST 水平升高均为老年CKD 患者并发OSP 诊断的独立因素（P<0.05）。见表2。

表2 老年CKD 患者发生OSP 的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of OSP in elderly patients with CKD

2.3 血清25⁃（OH）⁃D、SOST 水平诊断老年CKD患者OSP 的ROC 分析

血清25⁃（OH）⁃D、SOST 水平联合预测老年CKD患者发生OSP 的曲线下面积（Area Under Curve，AUC）为0.870，敏感度为75.758%，特异度为89.655%，具有最好诊断价值（P<0.05）。见表3、图1。

表3 血清25⁃（OH）⁃D、SOST 水平诊断老年CKD 患者OSP 的ROC 特征Table 3 ROC characteristics of serum 25⁃（OH）⁃D and SOST levels in the diagnosis of OSP in elderly patients with CKD

图1 血清25⁃（OH）⁃D、SOST 水平诊断老年CKD 患者OSP 的ROC 分析曲线Figure 1 ROC curves of serum 25⁃（OH）⁃D and SOST levels in the diagnosis of OSP in elderly patients with CKD

2.4 老年CKD 患者的跌倒风险

OSP 组MFS 评分为（65.13±3.24）分，明显高于非OSP 组的（41.05±2.98）分，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 老年CKD 患者MFS 评分与血清25⁃（OH）⁃D、SOST 水平的相关性分析

老年CKD 患者MFS 评分与血清25⁃（OH）⁃D水平呈显著正相关（r=0.512，P<0.05），与血清SOST 水平呈显著负相关（r=-0.327，P<0.05）。

3 讨论

随着年龄增长，老年CKD 患者骨质形成减少、流失增加，伴VitD 生成不足，易导致患者并发OSP，进而引起患者肌肉反应能力减退，增加其跌倒风险［9⁃10］。既往研究显示，25⁃（OH）⁃D 可参与骨质代谢，影响BMD 和骨质结构，对OSP 的发生发展过程具有促进作用，而SOST 参与骨重建过程，在CKD 患者中呈现高表达状态［11］。

本研究结果显示，老年CKD 患者OSP 的发生与合并糖尿病、BMD、25⁃（OH）⁃D 及SOST 水平有关，二分类Logistic 分析结构显示，25⁃（OH）⁃D 水平降低、SOST 水平升高为老年CKD 患者并发OSP 诊断的独立因素，且ROC 分析显示血清25⁃（OH）⁃D、SOST 水平联合预测老年CKD 患者发生OSP 具有最好诊断价值。方纪林等人［12］研究显示，血清25⁃（OH）⁃D 水平可随CKD 病情进展而呈现降低趋势，且与骨代谢异常密切相关，血清25⁃（OH）⁃D 水平检测可作为CKD 患者并发OSP 的诊断参考。25⁃（OH）⁃D 是VitD 在肝脏特殊羟化酶催化作用下形成，是VitD 在体内的主要存储形式，在Ca、P 平衡和骨代谢中具有重要作用。SOST 可有效抑制骨代谢调节信号通路，在骨形成及代谢中发挥重要作用。赵敏等人［13］研究显示，血清25⁃（OH）⁃D 和骨代谢指标水平与OSP 的发生关系密切，且对其有较高的检测价值。本研究结果与以上研究结论基本一致，提示临床应重点关注血清25⁃（OH）⁃D、SOST 水平异常表达的老年CKD 患者，并积极采取有效干预措施，评估其OSP 发生的风险，指导临床治疗方案的调整。

本研究采用MFS 评分对老年CKD 患者的跌倒风险进行评价，结果显示OSP 组MFS 评分明显高于非OSP 组。Pearson 相关性分析结果显示，老年CKD患者MFS 评分与血清25⁃（OH）⁃D 水平呈显著正相关，与血清SOST 水平呈显著负相关。吴旭等［14］研究发现，血清25⁃（OH）⁃D 可促进骨生成，其水平值降低可引起骨质生成速度降低，同时加快骨质吸收速度，从而导致老年CKD 患者出现OSP，并增加其跌倒风险。Goto、Conley 等［15⁃16］研究发现，SOST 可抑制BMD，其血清含量升高提示机体BMD 明显降低，从而加速骨量丢失，促进骨质疏松症形成，增加患者跌倒风险。老年OSP 患者肾功能恶化时，低血清25⁃（OH）⁃D 水平可导致患者跌倒风险显著增加。本研究结果与上述研究基本一致，提示临床可通过检测老年CKD 患者血清25⁃（OH）⁃D、SOST 水平变化评估其病情进展情况，评估跌倒风险并采取措施帮助老年患者减少跌倒发生，降低OSP 性骨折风险，提高其生活质量。另外，临床可通过补充VitD 含量、降低SOST 水平从而达到促进患者病情改善的目的。

综上所述，老年CKD 患者血清25⁃（OH）⁃D、SOST 水平呈异常表达状态，血清25⁃（OH）⁃D 水平降低、SOST 水平升高均为老年CKD 患者并发OSP 的独立危险因素。