原发性子宫内膜癌合并胃转移1例报道

王丽慧,殷爱军,顾伟亭,崔保霞,李 鹏*

(1.山东大学齐鲁医院妇产科，济南 250012；2.山东大学齐鲁医学院，济南 250012)

1 病例简介

患者，绝经后女性，体质量指数(body mass index,BMI)为29.4kg/m2，合并糖尿病、高血压。患者2+月前无明显诱因出现下腹阵发性钝痛，伴小便排出不畅，小便后可缓解；1周前出现腹胀，无其他不适。妇科查体：子宫增大如孕2+月大，轻度压痛；宫体后方左、右附件区可分别触及一直径7cm～8cm质硬包块，伴压痛，活动度差。妇科超声示：双附件区包块；宫腔积液；腹水。胸腹盆CT：双侧附件区占位性病变，考虑卵巢源性肿瘤可能性大；腹膜弥漫性增厚并腹水，腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移性可能大；子宫增大，强化不均。入院后先抽取腹水送脱落细胞学检查：未查见病理细胞。为进一步明确诊断，行电子胃镜检查(图1A)，胃镜活检病理：(胃体小弯侧、胃窦前壁)低分化腺癌，倾向于转移的腺癌。免疫组化：CK7(+)，ER及PR(弥漫+)，p53(弥漫+)，GCDFP-15(个别细胞+)，CK20、CDX2、PAX-8、WT-1、GATA-3、Mammaglobin、Vimentin均为(-)，Her-2(0)(图2)。根据免疫组化，不排除乳腺癌转移可能，遂行乳腺超声及钼靶检查，未见异常。为明确原发肿瘤部位，在局麻下行超声引导下盆腔包块穿刺术，病理：低分化内膜样癌。免疫组化：CK7(+)，ER(+)，PR(+)，p53(+)，HNF1-B(+)，PAX-8、WT-1、Napsin-A、CK20、GATA-3、TTF-1、CD10均为(-)。由于肿瘤原发部位不明，组织多学科团队(multidisciplinary team，MDT)会诊，经胃肠外科、消化内科、肿瘤科的讨论，决定加行超声内镜检查，鉴别胃部病变的范围和来源，必要时行手术探查。超声内镜提示：胃体中部小弯侧、大弯侧均可见1处黏膜隆起，表面粗糙，胃窦前壁见一处疣状隆起表面色黄(图1B)。结合既往病理，考虑转移性胃癌。鉴于患者原发肿瘤诊断不明，胃部肿瘤局限于黏膜层，生殖系统肿瘤来源的可能性不能排除，遂决定行剖腹探查术，术后择期行胃部肿瘤切除术。患者遂行经腹子宫+双附件+大网膜+阑尾+肠系膜转移病灶切除+盆腔淋巴结清扫术。术后病理：子宫内膜查见低分化子宫内膜样腺癌，侵及子宫肌壁全层，伴局灶坏死，查见较多脉管内癌栓；颈体交界及宫颈组织、双侧输卵管、双侧卵巢、大网膜、阑尾浆膜面及肠系膜内均查见转移癌；双侧盆腔及髂总淋巴结均查见转移。MLH1、PMS2、MSH2 、MSH6均无缺失。术后诊断：子宫内膜癌Ⅳ期。患者术后拟行放化疗联合治疗，已完成紫杉醇+卡铂方案化疗两周期，现行放射治疗，后续拟再行化疗，全身治疗结束后择期行胃镜下病灶切除术。

图2 胃癌组织活检

2 讨 论

子宫内膜癌发生胃转移十分罕见，目前发生率尚无数据统计，转移机制也不明确。转移性胃癌患者多无消化道症状，少数伴有腹痛、恶心、呕吐及消化道出血等非特异性症状，因此极易被漏诊、误诊，需与原发性胃癌相鉴别。组织病理及免疫组化是区分转移性胃癌与原发性胃癌的重要手段。如病灶组织出现多形性细胞的巢状或片状吻合索，较大的细胞核，多胞质内腔，考虑原发性胃癌可能性大。然而，当病理提示“有鳞状上皮样、低分化癌”等非原发胃癌常见病理类型时，就要考虑转移性胃癌。ER和PR作为内膜样腺癌的标志物在原发性胃癌组织中很少表达，有助于鉴别诊断。CK20表达局限于胃肠上皮，与CDX2在胃癌组织中均呈现较高的阳性表达率，也有一定的鉴别诊断作用。

辅助检查对于原发灶的鉴别诊断至关重要。转移性胃癌的典型内镜下特征为非溃疡性肿块、环状隆起的病变或火山样溃疡以及多个大小不一的结节伴尖端溃疡。普通内镜的诊断能力有限。近年来，超声内镜在临床中得到了广泛的应用：不仅可直接对胃黏膜病变进行观察，还可采用超声探查胃周肿大淋巴结及消化管壁的浸润深度，从而准确诊断消化道管壁黏膜下肿瘤的性质、位置、浸润深度及生长范围。

目前子宫内膜癌胃转移缺乏标准的治疗方案。国内外研究表明，对于晚期子宫内膜癌患者，在无明显手术禁忌证或合并症的情况下，肿瘤细胞减灭术是首选治疗方案，可明显改善预后，延长生存时间。NCCN指南推荐，晚期患者行分期手术后行全身治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。对于有上腹部及全身转移的患者，术后辅助化疗有利于控制远处转移，放化疗相结合或许是有效的治疗方式。

子宫内膜癌发生胃转移极为罕见，临床上对于症状不典型的子宫内膜癌患者，要仔细全面的检查和鉴别，尤其对于合并有其他部位病灶的患者，需借助多种手段辨别原发部位。有胃肠道转移的晚期子宫内膜癌可借助超声内镜技术在一定程度上与原发性胃癌相鉴别。MDT诊疗模式可使肿瘤患者获得最全面的诊疗评估，为患者的治疗方案和结果提供更充分的建议，最终使患者获得最大的生存获益。