不同栓塞颗粒治疗产后出血的疗效对比观察*

丁缓缓，胡茂能，祁 磊

[安徽医科大学合肥第三临床学院(合肥市第三人民医院介入放射科)，合肥 230022]

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是产妇分娩期死亡的主要原因，其预防与治疗对发达国家和发展中国家都是一个巨大的挑战。子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)于1979年首次被提出[1]，其具有手术时间短、创伤性小、保留女性子宫等优点。UAE通常在药物保守治疗无效时使用，GS和PVA颗粒较常应用于临床，但对于两者的选择以及栓塞的疗效，国内尚无相关详细性研究。本文通过回顾分析采用UAE治疗产后出血的病例资料，比较两种栓塞材料的近期疗效。

1 材料与方法

1.1 患者资料 收集2016年9月至2021年9月于安徽医科大学合肥第三临床学院行介入治疗的产后出血病例80例。排除标准：分娩时孕周<28周；临床资料不完整；盆腔血管严重变异。依据栓塞材料将患者分为GS组(42例)和PVA组(38例)。随访术后患者的月经恢复情况，时间3～6个月。GS组与PVA组患者的一般临床特征比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1、2)。双侧子宫动脉出血造影显示造影剂外溢，单侧子宫动脉出血造影显示造影剂外溢，对术中出血子宫动脉进行DSA后处理，子宫动脉开口清晰可见(图1)。

图1 女性25岁，GS栓塞单侧子宫动脉后成功止血，对出血子宫动脉进行三维后处理，清晰显示子宫动脉开口及走形

表1 两组患者的一般资料

表2 术中两组患者血管造影图像特征比较

1.2 设备材料 平板DSA(美国，GE INNOVA3100-IQ)，5F Cobra导管(美国Cook公司)，对比剂碘佛醇(江苏恒瑞医药公司)，GS与PVA(杭州艾力康医药科技公司)。

1.3 方法 手术方法：改良Seldinger法。步骤：5F Cobra导管进入髂内动脉前干，高压注入对比剂造影观察子宫动脉开口及血管走形，将导管超选择送入出血的靶血管，确认导管在位后评估靶血管直径大小选择合适规格栓塞剂+适量对比剂均匀混合，在DSA严密监视下栓塞目标动脉，成功止血后退管呈襻，再超选择进入对侧髂内动脉，同法栓塞该侧的靶血管。术中注意患者有无不适，必要时对症处理，手术结束后，按压包扎穿刺点，24h内观察栓塞侧足背动脉搏动情况。

1.4 临床观察 观察指标：术前术后失血量、输血量、血压、血红蛋白、并发症发生率等，对比分析两者近期疗效。栓塞成功判定标准：技术成功是指术中成功栓塞目标动脉，栓塞术后立即阴道检查，流血停止，患者生命体征平稳[2]；临床成功是指患者住院期间不需要二次栓塞或外科治疗。

2 结 果

GS组与PVA组的术前术后失血总量、术前输血总量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。GS组的术后输血总量稍高于PVA组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。GS组与PVA组术前术后血红蛋白、血压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但组内比较差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。两组患者的栓塞后综合征发生率、并发症发生率、临床失败率、住院时间、月经异常发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表5、6)。

表3 两组患者术前术后输血量、失血量情况的比较

表4 两组患者术前术后血红蛋白、收缩压、舒张压情况的比较

表5 两组患者住院期间并发症发生率比较[n(%)]

表6 两组患者随访月经情况的比较

3 讨 论

近年来，由于“二胎”、“三胎”政策的开放，产妇年龄相对较高，瘢痕子宫的再次妊娠率相对增加，产后出血仍是我国孕产妇死亡的主要原因[3]。UAE止血速度快，并发症少，是治疗女性盆腔出血性疾病的有效方法。本研究术中均成功栓塞目标动脉，技术成功率达100%。但住院期间GS组有2例患者发生再出血，二次栓塞后流血停止，1例在术后第二天有并发DIC趋向，立即行子宫切除术，PVA组患者1例进行二次栓塞成功止血，2例因止血无效行子宫切除，临床成功率为92.5%。Zhang等[4]结果显示，UAE治疗产后出血的技术成功率为99.3%，临床成功率为90.5%。本研究的成功率与之相似，这表明GS和PVA作为栓塞剂治疗产后出血均具有较高可行性。GS是一种中期栓塞剂，通常在血管内2～6周可降解，降解后血管可再通，由于此优点，目前是栓塞治疗PPH的首选材料[5]。大多数学者认为，GS阻塞卵巢周围毛细血管可能性小，再通不会影响卵巢血流，对患者的生育能力影响较小[5-6]。然而对于血流动力学不稳定凝血功能障碍、假性动脉瘤的患者，GS并不能保证止血的有效性。有报道认为，GS很有可能是栓塞术失败的一个重要因素[7]。此外，盆腔器官坏死、宫腔粘连、胃下动脉栓塞伴麻痹等一些并发症也可能与GS的易位栓塞有关。本研究42例GS栓塞治疗的产后出血患者中，均未发现上述所示的严重并发症。13例患者住院期间发生轻微的栓塞后综合征(发烧、头疼、盆腔疼痛等)，均在保守治疗后好转。PVA是一种永久性栓塞剂，栓塞靶血管后不易降解，因此具有较强的止血能力。但PVA颗粒容易在血管聚集，可能引起子宫局部缺血及炎症反应，可能导致子宫坏死，临床应谨慎选择[8-9]。本研究38例PVA患者均未出现子宫坏死等严重并发症，轻微并发症均在保守治疗后恢复；GS组的术后失血量稍高于PVA组，但差异无统计学意义(P>0.05)，这可能是因女性盆腔血管网丰富，再通可恢复侧枝血流，GS作为中期栓塞剂，不能保证所有侧枝彻底栓塞；GS组产妇的术后输血量高于PVA组(P<0.05)。这可能由于GS组患者的术前血红蛋白较低，术后失血量也稍高于PVA组，术后需纠正患者的贫血状态，增加了患者的输血量。总体上两栓塞剂均能及时有效止血，且PVA效果更佳。临床上关于栓塞颗粒剂直径的选择很重要，栓塞颗粒直径较大易导致近端栓塞，栓塞颗粒较小易导致远端或易位栓塞，相关研究提示，直径在500～900μm内效果较好[10]。

UAE术后患者的生育功能及妊娠率国内外观点并不统一。大多数研究认为，UAE保留了患者的子宫，不影响患者的月经和卵巢功能。Saiga等[6]则认为,UAE虽保留了患者的潜在生育能力，但可能引发并发症，损伤子宫内膜导致宫腔粘连，严重时则会影响患者的生育功能，甚至导致不孕等一系列生殖问题。林啸飞等[11]研究指出，UAE术后女性再次怀孕时，围产期并发症发生率增加，分娩时二次PPH和子宫切除风险也会增加。本研究所有随访患者，均恢复月经，并记录首次月经恢复的时间，但1例月经出现周期延长，经量未见明显变化，4例出现经量减少，周期未见明显异常。由于随访时间较短，患者的怀孕状况等并未获得相关信息。Hardeman等[12-13]提出创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)，随访期间询问患者的再次生育意愿，9例表明不会再次怀孕，因此UAE术后女性的怀孕概率还受患者心理因素的影响。介入微创技术应用于女性子宫出血性疾病止血治疗时，术中如何更好地保留患者的生育功能，是介入医生应关注的问题。在此，我们总结了以下几点：(1)尽量选择可吸收的栓塞剂；(2)栓塞颗粒大小应适宜，避免过度栓塞，避免误栓；(3)不可避免栓塞卵巢动脉时，应尽可能行单侧远端栓塞[14]。

总之，GS和PVA在子宫动脉栓塞术中均能快速有效止血，PVA止血能力更佳，两种栓塞剂住院期间均未出现严重并发症，随访期间所有患者均恢复月经。但是此研究样本量较小，对于患者远期生育能力方面的影响，有待大样本数据的随机对照研究加以证实。