HCG日孕酮水平对早卵泡期长效长方案IVF/ICSI临床结局的影响

杨如雪，李丹阳，刘 洋，管一春，孙丽君

(郑州大学第三附属医院生殖医学科,郑州 450000)

体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)过程中HCG日血清孕酮(progesterone,P)水平对妊娠结局的影响一直备受关注。研究表明，HCG日孕酮水平升高会导致胚胎-子宫内膜的发育不同步，从而降低新鲜胚胎移植周期的临床妊娠率[1-3]。在促排卵周期中，HCG日孕酮水平升高约占13%～46%[4]，且与促排卵方案无关[5]。目前关于HCG日孕酮升高的阈值尚无统一标准，有研究提出HCG日血清孕酮阈值设定在1.5～2.0ng/mL时，其成本效益最大化[6]。早卵泡期长效长方案具有卵泡发育同步性高、避免过早出现黄体生成素(luteinizing hormone,LH)峰及增加获卵数和胚胎数等优点[7]，可显著提高卵巢储备良好患者的新鲜周期移植率、优质胚胎数及累计活产率，现已广泛应用于临床[8]。本研究主要探讨在早卵泡期长效长方案IVF/ICSI鲜胚移植周期中，HCG日血清孕酮水平对临床结局的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象及分组 采用回顾性队列分析，收集2015年8月至2020年6月在郑州大学第三附属医院生殖医学中心行体外受精(in vitro fertilization,IVF)或卵胞质内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)助孕的患者资料，共5023周期。纳入标准：(1)采用早卵泡期长效长方案促排卵，并行新鲜胚胎移植的周期；(2)既往行IVF/ICSI助孕<3次；(3)窦卵泡数(antral follicle counting，AFC)>7个；(4)抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)>1.1ng/mL；(5)基础促卵泡生成素<10U/L；(6)年龄<40岁。排除标准：(1)子宫畸形、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等；(2)既往自然流产≥3次；(3)行补救ICSI周期；(4)夫妻双方任一方染色体异常者；(5)数据不全的周期；(6)胚胎植入前遗传学检测(preimplantation genetic testing,PGT)周期据以往文献[5,9]。本研究根据HCG日孕酮(P)水平将患者分为四组，A组：P<1ng/mL(n=2275周期)、B组：1ng/mL≤P<1.5ng/mL(n=1744周期)、C组1.5ng/mL≤P<1.75ng/mL(n=271周期)及D组：1.75ng/mL≤P<3ng/mL(n=733周期)。

1.2 研究方法 采用本中心常规早卵泡期长效长方案促排卵，于月经周期第2～4d给予长效GnRH-a(达菲林，益普生，法国)3.75mg降调节，达到垂体降调节标准(LH<5U/L,E2<183pmol/L,内膜厚度<5mm,无卵巢功能性囊肿)时，给予促性腺激素(Gn)促排卵(75～300U/d)，用药过程中根据阴超监测的卵泡发育情况及激素水平调整Gn用量。当至少1枚主导卵泡直径≥20mm，或3枚卵泡直径≥18mm时,停用Gn，采用罗氏电化学免疫发光法测血清LH、E2及P水平(根据制造商说明进行质控，各试剂盒变异系数小于10%)，行HCG(艾泽，0.25mg，默克公司，美国)扳机。扳机后36～38h行阴道超声监测下取卵术，术后给予常规黄体支持。根据患者情况，行常规IVF或ICSI。受精后第3d或第5d进行新鲜卵裂期胚胎或囊胚移植。

1.3 观察指标

1.3.1 主要观察指标 活产率=活产周期数/移植周期数×100%，活产定义为妊娠满28周并分娩的活产婴儿。

1.3.2 次要观察指标 Gn用量、HCG日E2、获卵数，可利用胚胎率=可利用胚胎数/2PN卵裂数×100%，优质胚胎率=优质胚胎数/2PN卵裂数×100%，囊胚形成率=2期及2期以上囊胚数/行囊胚培养的卵裂期胚胎总数×100%，新鲜周期移植临床妊娠率=新鲜周期移植临床妊娠周期数/移植周期数×100%，着床率=孕囊数/总移植胚胎数×100%。

1.3.3 安全性评价指标 中重度卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)发生率=中重度OHSS发生周期数/移植周期总例数×100%，多胎妊娠率=多胎妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%，早期流产率=小于孕12周流产周期数/临床妊娠周期数×100%，异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%。

2 结 果

2.1 患者的一般资料比较 4组患者的年龄、体质量指数、基础FSH、AMH及AFC比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 4组患者一般资料比较

2.2 临床及胚胎实验室指标比较 4组的Gn用量、Gn使用时间、HCG日E2、HCG日LH、HCG日内膜厚度、获卵数、移植胚胎数、移植囊胚占比差异均有统计学意义(P<0.05)；A组的可利用胚胎率高于B、D组(P<0.001)；A、B组的优质胚胎率高于C组(P=0.003)；B组的囊胚形成率高于D组(P=0.037)。见表2。

表2 4组患者临床及胚胎实验室各项指标比较

2.3 临床结局及安全性比较 A、B组的着床率高于D组(P<0.001)；A、B组与C组患者的临床妊娠率高于D组，且A组患者的临床妊娠率高于B组(P<0.001)；A、B组的活产率高于D组，A组患者的活产率高于B组(P<0.001)；各组中重度OHSS发生率、异位妊娠率与早期流产率比较无显著差异(P>0.05)；各组间多胎妊娠率存在差异(P=0.033)，采用Bonferroni法进行组间两两比较，其差异不显著。见表3。

表3 4组患者临床结局及安全性的比较(%)

2.4 多因素线性回归校正混杂因素后4组胚胎实验室指标比较 对于胚胎实验室指标采用线性回归校正混杂因素，纳入变量包括年龄、体质量指数、基础FSH、AMH、AFC、Gn用量、Gn使用时间、HCG日E2、HCG日LH及获卵数，结果显示各组囊胚形成率无显著性差异(P>0.05)。对于着床率进行线性回归，纳入变量包括年龄、体质量指数、基础FSH、AMH、AFC、Gn用量、Gn使用时间、HCG日E2、HCG日LH、HCG日内膜厚度、获卵数、移植胚胎类型及移植胚胎数。经线性回归分析显示，A、B组的着床率均高于D组(P<0.001,P=0.003)，而C、D组的着床率比较差异无统计学意义(表4)。

表4 多因素线性回归校正混杂因素后4组胚胎实验室指标比较

分别以B、C及D组为参照组进行两两组间比较，此表格仅展示以D组为参照组

2.5 多因素logistic回归校正混杂因素后4组临床妊娠率及活产率比较 对临床妊娠率及活产率采用logistic回归校正混杂因素，纳入变量包括年龄、体质量指数、基础FSH、AMH、窦卵泡数、Gn用量、Gn使用时间、HCG日E2、HCG日LH、HCG日内膜厚度、获卵数、移植胚胎类型及移植胚胎数。结果显示，A组的临床妊娠率高于B、C及D组(P均<0.05)；B组的临床妊娠率高于D组(P=0.001)；A组的活产率高于C、D组(P均<0.010)；B组的活产率高于D组(P<0.010)(表5)。

表5 多因素logistic回归校正混杂因素后4组临床妊娠率及活产率比较

2.6 多因素线性回归分析HCG日孕酮水平影响因素 对纳入的5023周期采用线性回归校正混杂因素，纳入变量包括年龄、体质量指数、基础FSH、AMH、窦卵泡数、Gn用量、Gn使用时间、HCG日E2、HCG日LH及获卵数。结果显示，上述变量均与HCG日孕酮水平相关(P均<0.05)(表6)。

表6 多因素线性回归分析HCG日孕酮水平影响因素

3 讨 论

IVF/ICSI临床妊娠率受多种因素影响，如女方年龄、胚胎质量、子宫内膜容受性等。研究表明，HCG日血清孕酮升高对新鲜胚胎移植周期的临床结局有不利影响[1-3]，孕酮升高时临床妊娠率明显下降[9]。2012年Xu等[9]回顾分析了11055个新鲜周期和4021个复苏周期，根据患者卵巢反应性不同界定了孕酮升高的不同界值，其中卵巢低反应、正常反应和高反应患者血清孕酮界定值分别为1.5ng/mL、1.75ng/mL和2.25ng/mL。本研究排除了卵巢储备低下的患者，纳入早卵泡期长效长方案新鲜胚胎移植的周期。通过回归分析校正混杂因素，结果显示HCG日孕酮升高的同时，临床妊娠率与活产率显著下降， P<1ng/mL组患者的临床妊娠率与活产率最高。因此认为,HCG日血清孕酮值升高是新鲜胚胎移植周期临床妊娠率和活产率的不利因素。

研究证实，HCG日血清孕酮升高对新鲜胚胎移植周期的临床妊娠率和活产率存在不利影响，但其具体机制尚不明确。目前认为,HCG日血清孕酮水平提前升高会改变子宫内膜细胞基因的表达，导致内膜血流灌注减少，降低内膜容受性，不利于成功妊娠[1,10-11]。有学者认为,HCG日孕酮升高影响卵母细胞和胚胎质量，降低周期优质胚胎率和可利用胚胎率[12-13]。但也有研究指出,孕酮升高并未对冻胚复苏周期及赠卵周期结局产生不利影响，即孕酮升高不会影响卵母细胞及胚胎质量[14]。本研究通过回归分析校正混杂因素，结果显示各组囊胚形成率无显著差异，即孕酮升高不会降低卵母细胞与胚胎质量。

在促排卵周期中，应用大量促性腺激素可刺激多卵泡同时发育，孕酮的主要合成场所是卵泡颗粒细胞。HCG日孕酮水平与Gn总剂量、HCG日E2及募集的卵泡数有关[15]，HCG日孕酮升高时，HCG日E2和获卵数随之增加[16-17]。本研究结果显示,Gn使用总量、Gn使用时间、HCG日E2及获卵数与HCG日孕酮存在正相关，与上述研究相一致。对于HCG日孕酮升高的处理，可通过降低Gn使用剂量和缩短其使用时间来预防晚卵泡期孕酮上升[14]。

血清孕酮浓度的测定受检测时间、方法和试剂等多种因素的共同影响，而且孕酮受体敏感性存在个体差异，部分孕酮水平较高患者也会成功妊娠。有学者提出,HCG日血清孕酮水平、MⅡ卵数[18]和HCG日P/E2[19]比单独孕酮水平预测妊娠率更有价值。对于早卵泡期长效长方案鲜胚移植周期的卵巢正常反应及高反应人群，HCG日血清孕酮水平及P/E2比值升高是活产率的独立危险因素[20]。多项研究证实，血清孕酮升高不会影响冻胚移植周期的临床妊娠率[9,21]。对于HCG日血清孕酮及P/E2水平较高患者，可根据患者卵巢反应性、血清E2及超声下内膜形态等多个方面，考虑行全胚冷冻择期冻胚移植改善临床结局。

综上所述，在早卵泡期长效长方案鲜胚移植周期中，HCG日血清孕酮升高不会影响卵母细胞及胚胎质量，但会降低临床妊娠率及活产率。HCG日P<1ng/mL时，其临床妊娠率及活产率最高。HCG日孕酮升高时，需结合患者卵巢反应性及HCG日E2等多个方面，可考虑取消移植行全胚冷冻择期冻胚移植以改善患者的临床结局。