直肠癌转移阴茎尿道海绵体超声造影表现1例报道

杜飞龙 吕延凯 袁慧星 余杨 王婷

作者单位：430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院超声科(杜飞龙、余杨、王婷)；病理科(吕延凯)；泌尿外科(袁慧星)

患者，男，72岁，因“进行性排尿困难并肉眼血尿半年”就诊于我院泌尿外科。患者于2011年行经腹直肠癌根治术，术后按期化疗。2021年1月因直肠癌复发于我院行腹腔镜下腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术)、结肠造口术，术后病理：直肠中-低分化腺癌，侵及直肠周围软组织。患者既往于2018年因冠心病行冠状动脉支架置入术，无家族遗传病史。查体：阴茎外观成年型，阴茎头端及阴茎体未见明显新生物及皮肤破溃，阴茎体腹侧可触及条索样肿物，似向体表隆起，局部无明显按压痛。胃肠肿瘤标志物：CEA 308.40 ng/ml，CA199 153.80 U/ml(均显著升高)。高频二维超声检查：阴茎尿道海绵体中段可见一大小5.5 cm×1.7 cm×1.3 cm低回声区(图1A)，形态欠规则，边界欠清晰，部分区域与阴茎白膜分界不清，包绕压迫尿道，近端尿道可见扩张，内径0.9 cm。CDFI：阴茎尿道海绵体低回声区内可见较丰富血流信号，呈短线状分布(图1B)。频谱多普勒测值：PSV 12.1 cm/s，EDV 0.2 cm/s，RI 0.98。超声造影检查：阴茎尿道海绵体低回声区动脉相高增强，实质相低增强(图2)。超声诊断：阴茎尿道海绵体中段实质性病变并近端尿道扩张(考虑肿瘤性病变，结合病史考虑直肠癌转移)。征得患者及其家属同意后，对患者阴茎尿道海绵体肿块行超声引导下穿刺活检术：上翻阴茎并牵拉固定于下腹部，充分暴露阴茎尿道海绵体受侵犯部位，高频二维超声下确定肿块边界，在二维超声实时监测下平行于尿道长轴于阴茎头端向阴茎根部方向进针，穿刺同轴针进针深度约0.5 cm，控制活检枪前穿距离为2 cm，针道完全显示，且穿刺活检枪不穿破肿块边界，获取完整组织标本4条(图1C)。活检病理：(阴茎组织)腺癌，结合临床病史及免疫组化，符合直肠癌转移。免疫组化：CK20(部分+)，CDX-2(+)，SATB2(+)，Villin(+)，P504S(部分+)，CK7(-)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，PSA(-)，Ki-67(LI约95%)。

A：阴茎尿道海绵体内低回声病灶；B：CDFI可见阴茎尿道海绵体内低回声区内丰富血流信号；C：超声引导下阴茎尿道海绵体肿块穿刺活检图1 阴茎尿道海绵体肿块二维超声、CDFI及超声引导下穿刺活检

A：超声造影动脉相呈快速均匀分布的高增强；B：超声造影实质相呈快速均匀消退的低增强图2 阴茎尿道海绵体肿块超声造影

讨论阴茎癌是一种比较少见的生殖系统恶性肿瘤，发病率约为1.3/10万[1]。阴茎转移癌则更为罕见，目前关于阴茎转移癌的研究多为个案报道，文献累计报道仅数百例[2-3]。国内文献报道，阴茎转移癌仅占同期原发性阴茎癌的4.9%[4]。检索国内文献(1988—2021年收录于中国知网数据库及万方数据库)已报道的阴茎转移癌病例，其中原发肿瘤多为泌尿生殖系统肿瘤、消化系统肿瘤、呼吸系统肿瘤，包括膀胱癌、前列腺癌、直肠癌、肺癌和肾癌，其他如输尿管癌、睾丸癌、肝癌、食管癌、胃癌等则少见。同时，统计文献报道的病例中关于阴茎转移癌位置分布的描述，发现阴茎转移癌多发生在阴茎海绵体，其次常见部位为阴茎皮下和阴茎头端，而位于阴茎尿道海绵体且引起尿道梗阻的转移癌比较少见。一般认为阴茎转移癌是恶性肿瘤全身播散的表现，本文报道的病例也同时存在直肠癌肺部转移。目前恶性肿瘤转移至阴茎的机制并不明确，可能的转移机制包括直接扩散、逆行性静脉扩散、逆行淋巴转移、动脉肿瘤细胞栓塞、沿神经的肿瘤侵犯和经器械及术中肿瘤细胞脱落种植传播等[5]。

超声检查以其无创性、灵敏性作为浅表器官病变诊断的首选检查方式。在阴茎实质性病变中，超声检查作为常规筛查手段，易被患者接受。CT检查有助于发现是否存在远处淋巴结转移情况，MRI检查可明确病灶大小、浸润深度等。Bozzini等[6]对比了MRI和多普勒超声对阴茎原发性肿瘤分期诊断的特异性和敏感度，MRI和超声的诊断特异性分别为99%和96%、诊断敏感度分别为74%和97%。这表明多普勒超声在判断阴茎肿瘤分期时与MRI的诊断效能相一致，且多普勒超声诊断阴茎肿瘤的敏感度较MRI更高。超声造影是利用超声造影剂与血液红细胞的散射回声差异，使目标组织的回声与其周围组织回声差异增大，以及不同组织间的灌注时相差异，来提高超声诊断效能的。目前超声造影已经广泛应用于腹部脏器实质性病变以及甲状腺、乳腺及浅表淋巴结等病变性质的诊断中[7-9]。国内外研究表明超声造影在小肝癌(<3 cm)的诊断中，其敏感度、特异性、准确率与MRI、增强CT不相上下，此外，超声造影在鉴别肝硬化结节与小肝癌上也有较大的优势[10-11]。与增强CT相比，超声造影检查无辐射，可短时间内多次检查。另外，超声造影剂是一种具有声学特性的气体微泡，经肺泡弥散作用代谢排出体外，超声造影检查可应用于存在增强CT或MRI检查禁忌的患者。目前超声造影应用于阴茎实质性病灶的诊断罕有报道。本例患者经高频二维超声检查发现阴茎尿道海绵体中段实质性肿块，与部分白膜分界不清。彩色血流多普勒成像显示肿块内血流较丰富，频谱多普勒测值呈高速高阻型血流信号。对该阴茎尿道海绵体肿块进行超声造影检查，经左上肢浅静脉注入SONOVUE 2.0 ml，阴茎尿道海绵体低回声区动脉相呈快速均匀分布的高增强，实质相呈快速均匀消退的低增强，呈现“快进快退”表现，这与阴茎尿道海绵体肿块内密集的短线状血流分布相关。在二维超声下阴茎尿道海绵体肿块与阴茎白膜处分界不清，经超声造影后，可见分界处阴茎白膜造影剂快速充填，清晰显示病灶累及阴茎白膜，明确了病灶浸润范围。结合超声造影检查表现及患者病史，该患者阴茎尿道海绵体病灶考虑为直肠癌的转移病灶，超声引导下穿刺活检病理结果也予以印证。本例患者因存在肺部转移病灶，未行进一步手术治疗。患者行耻骨上膀胱造瘘术解除尿路梗阻后转至我院肿瘤科行Xelox方案(奥沙利铂 130 mg/m2，第1天静滴1次；卡培他滨 1 g/m2，第1～14天口服，2次/d)化疗。

超声造影作为二维超声检查的补充，不仅可用于腹部脏器实质性病变的良恶性鉴别，也可为浅表器官病变的良恶性鉴别提供更多的诊断依据。多模式超声检查能更好的为临床医师提供诊断信息，为患者的个体化治疗提供依据。