小剂量沙库巴曲缬沙坦钠片治疗高龄慢性射血分数减低型心力衰竭的临床研究

谭本超

冠心病、心肌病、心肌炎、瓣膜病等各种心血管疾病的终末阶段均可以心力衰竭作为主要表现[1-4]，其中尤以射血分数减低型心力衰竭最常见，因其诊疗时间长、花费高、易反复等特点被誉为21世纪心血管领域的难题之一[5-7]。2017年中国心力衰竭注册登记研究显示，我国心力衰竭病人的平均发病年龄是66岁，且随着年龄的增长心力衰竭发病率升高、程度加重[8-9]。2017年我国批准上市的沙库巴曲缬沙坦钠片(诺欣妥)作为首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统及抑制脑啡肽分解的双重靶点，表现出改善心力衰竭症状及改善心血管事件的作用[10]。诺欣妥药品说明中建议诺欣妥由50 mg、每天2次起始，每2～4周倍增1次，直至达到每次200 mg、每天2次的目标维持剂量[11]。但既往PIONEER-HF为代表的研究入选标准为年龄<75岁的心力衰竭病人[10]，而针对80岁以上高龄病人的研究较少。本研究观察高龄慢性射血分数减低型心力衰竭病人应用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗时小剂量用法与传统逐步加量法的疗效与依从性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2021年6月北京市第六医院心内科收治入院的高龄心力衰竭病人60例，随机分为治疗组与对照组，每组30例。治疗组，男19例，女11例；年龄(83.8±2.4)岁；合并高血压21例，糖尿病15例，冠心病16例，脑血管病20例；血肌酐(92.3±10.4)μmol/L。对照组，男19例，女11例；年龄(83.2±2.8)岁；合并高血压20例，糖尿病16例，冠心病16例，脑血管病21例；血肌酐(91.6±11.9)μmol/L。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院伦理委员会讨论批准，所有病人均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄>80岁；符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]中心力衰竭的诊断标准，经心彩超检查提示左心室射血分数(LVEF)<40%[12]；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ级[13]。排除标准：合并严重感染、肺部疾病；因急性心肌梗死等心肌损伤导致LVEF减低，经治疗后LVEF>50%[14]；合并严重肝肾功能不全；对诺欣妥过敏或有药物禁忌；不能配合完成相关检测，拒绝参与本研究者。

1.3 治疗方法 两组入院后经强心、利尿、扩血管等控制急性症状治疗后，均规律给予螺内酯、β受体阻滞剂治疗。治疗组给予诺欣妥(Novartis Pharma Schweiz AG生产，国药准字J20190002，50 mg/片)50 mg，每日2次，口服；对照组给予诺欣妥，起始剂量50 mg、每日2次，观察血压情况，如家庭自测血压≥100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，则每周加量1次，每日加量50 mg，最大加至200 mg，每日2次并维持，如血压<100/60 mmHg则减量，每日减量50 mg，两组均每4周随访1次。

1.4 观察指标 治疗前后采用心脏彩超观察左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)及LVEF；检测B型脑钠肽(BNP)及进行6 min步行试验(6MWT)评估心功能情况；观察两组病人因心力衰竭的再就诊率(包括急诊及住院)、心功能变化、服药依从性及不良反应发生率之间的差异。

2 结 果

2.1 两组LVESD、LVEDD、LVEF比较 治疗后，两组LVESD、LVEDD减小，LVEF增加，但差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组LVESD、LVEDD、LVEF比较(±s)

2.2 两组BNP、6MWT比较 治疗后，两组BNP较治疗前降低，6MWT较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组治疗后BNP、6MWT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组BNP、6MWT比较(±s)

2.3 两组服药依从性比较 两组正确服药次数与误服、漏服次数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组服药依从性比较 单位：次

2.4 两组不良反应发生率及再就诊率比较 治疗后，治疗组头晕及低血压发生率较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组不良反应及再就诊率比较 单位：例(%)

3 讨 论

慢性心力衰竭作为各种心脏疾病的终末期表现，发病率逐年升高，慢性射血分数减低型心力衰竭是慢性心力衰竭病人中预后差、病情重、治疗费用高、症状反复的类型。慢性射血分数减低型心力衰竭病人随着年龄增长，发病率逐渐升高[15]。目前，我国正进入老龄化程度逐年升高的阶段，年龄>80岁的病人数量明显增加，针对高龄病人的抗心力衰竭治疗是急需解决的问题。高龄病人有基础疾病多的特点，其服药种类及数量均较年轻人多，而高龄病人同时存在生活能力、记忆力减退、服药依从性差、活动受限、不能按时随访、病情变化多的情况[16]，均对慢性疾病的长期药物治疗提出了考验。目前，已有大量循证医学证据显示，沙库巴曲缬沙坦抗心力衰竭作用明确，可改善心力衰竭症状及预后[17-20]。本研究结果显示，观察组病人漏服、误服发生率低，头晕、低血压等不良反应发生率低，更便于高龄病人长期服药治疗，是针对高龄病人服药方式的一种更好的选择。

本研究样本量有限，只入选了NYHA心功能分级Ⅲ级的病人，存在抽样误差的可能，且观察时间相对较短，尚需更多大样本临床试验对沙库巴曲缬沙坦治疗心力衰竭的远期预后及心功能变化进行研究。