基于肝脏硬度值联合多维指标探讨不同中医证型Wilson病肝纤维化的临床特征

魏涛华，钱南南，杨文明，谢道俊，鲍远程，童建兵，郝文杰，杨 悦

Wilson病(Wilson′s disease，WD)又名肝豆状核变性，是胆汁铜排泄障碍导致铜在体内异常沉积的一种神经系统隐性遗传病[1]。肝脏是铜代谢的中心器官，铜无法正常代谢导致其在肝脏内沉积，逐步进展为肝纤维化[2]。肝纤维化几乎是每个Wilson病病人肝脏的主要病理改变，是病情进展至肝硬化的必经阶段。据统计，约50%的Wilson病病人最终发展为肝硬化，Wilson病病人最常见的死亡原因即肝硬化及其导致的相关并发症[3]。因此，针对Wilson病肝硬化前期病理阶段肝纤维化进行及时干预意义重大。目前，西医治疗Wilson病肝纤维化多从病因着手，采用青霉胺、二巯丙磺钠等重金属络合剂驱铜治疗。但西药不能发挥直接的抗肝纤维化作用，无法有效逆转肝功能减退，且具有引起白细胞减少、胃肠道反应等副作用[4]。研究表明，中医药可通过多靶点、多途径改善Wilson病肝纤维化[5-8]，临床疗效确切[9-10]。然而，中医药治疗疾病的关键在于辨证论治，如能对Wilson病肝纤维化病人进行中医证型的精准辨识，发现不同中医证型的临床特征，则能更好地发挥中医药治疗Wilson病肝纤维化的优势和特色。

研究表明，采用肝脏硬度值(liver stiffness measurement，LSM)结合血清肝纤维化标志物等指标的联合模型可有效反映Wilson病肝纤维化的严重程度[11]。亦有研究证实，采用LSM联合血清无创诊断模型及影像学指标在乙型病毒性肝炎导致的肝纤维化及肝硬化病人的中医证型辨识上具有良好的诊断价值[12-13]。因此，本研究创新性地采用无创肝纤维化诊断仪(FibroTouch)测定Wilson病肝纤维化病人LSM，结合血清无创肝纤维化诊断模型[天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、AST和血小板的比率指数(APRI)、肝纤维化指数(FIB-4)]、影像学指标(门静脉内径、脾脏厚度)、肝功能生化指标[丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、AST]、血清肝纤维化指标[透明质酸(hyaluronic acid，HA)、Ⅳ型胶原(type Ⅳ collagen，C-Ⅳ)、Ⅲ型前胶原N端肽(type Ⅲ procollagen peptide，PⅢNP)、层黏连蛋白(laminin，LN)]，分析探讨不同中医证型Wilson病病人肝纤维化的特征，以期更好地辅助临床进行辨证施治。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年11月—2022年3月在安徽中医药大学第一附属医院住院的Wilson病病人95例，其中，男58例，女37例，年龄6～47(24.08±9.8)岁。根据中医证型分为湿热内蕴证组(49例)、痰瘀互结证组(34例)、肝肾阴虚证组(12例)，3组年龄、性别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准(批号：2021MCZQ07)，所有病人均知情同意并签署知情同意书。详见表1。

表1 3组病人性别、年龄比较

1.2 诊断标准 Wilson病诊断符合《中国肝豆状核变性诊治指南2021》[14]及《肝纤维化中西医结合诊疗指南(2019年版)》[15]中的诊断标准；辨证分型参照《肝豆状核变性诊疗方案》[16]。

1.3 排除标准 合并病毒性肝炎、药物中毒性肝病、自身免疫性肝病者；合并严重精神障碍等不能配合检查者；临床资料不全者。

1.4 观察指标 ①LSM：病人于检测前空腹2～3 h，仰卧位并充分暴露肝右叶的肋间隙区域，右手臂枕于头后，选取被检者右腋前线至腋中线第7肋至第9肋间，避开肝内大血管等组织，将探头垂直于肝实质对应体表区域，施力使压力指示条在绿色区域。取10次有效数据平均值作为结果，即LSM。检测仪器为FibroTouch(无锡海斯凯尔医学技术有限公司，产品编号：FT-C-011-1001)；② APRI：APRI=(AST/正常值上限)×100/血小板(PLT)计数；③FIB-4：FIB-4=(年龄×AST)/(PLT×ALT的平方根)；④影像学指标：门静脉内径、脾脏厚度；⑤血清肝功能指标：ALT、AST；⑥血清肝纤维化指标：HA、C-Ⅳ、PⅢNP、LN。

2 结 果

2.1 3组LSM、APRI、FIB-4比较 痰瘀互结证组LSM值高于肝肾阴虚证组、湿热内蕴证，差异均有统计学意义(P<0.05)；肝肾阴虚证组LSM值高于湿热内蕴证组，差异有统计学意义(P<0.05)；痰瘀互结证组APRI值高于肝肾阴虚证、湿热内蕴证，差异有统计学意义(P<0.05)；3组FIB-4值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 3组LSM、APRI、FIB-4比较(±s)

2.2 3组门静脉内径、脾脏厚度比较 痰瘀互结证组门静脉内径大于湿热内蕴组、肝肾阴虚证组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组脾脏厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 3组门静脉内径和脾脏厚度比较(±s) 单位：mm

2.3 3组ALT、AST指标比较 肝肾阴虚证组ALT、AST值高于痰瘀互结证组、湿热内蕴证组，差异均有统计学意义(P<0.05)；痰瘀互结证组ALT值高于湿热内蕴证组(P<0.05)。详见表4。

表4 3组ALT、AST比较(±s) 单位：U/L

2.4 3组血清肝纤维化指标比较 痰瘀互结证组C-Ⅳ高于肝肾阴虚证组、湿热内蕴证组，差异均有统计学意义(P<0.05)；3组HA、PⅢNP、LN比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 3组血清肝纤维化指标比较(±s) 单位：ng/mL

2.5 各证型LSM与其他指标的相关性分析 LSM与FIB-4、APRI、门静脉内径、脾脏厚度、HA、C-Ⅳ、PⅢNP和LN均有相关性(P<0.05)。详见表6。

表6 各证型LSM与其他指标等相关性分析

3 讨 论

中医内科学中尚无Wilson病肝纤维化的相关记载，根据其临床表现可归为“癥瘕”“积聚”“胁痛”等范畴[15]。Wilson病的主要病因为本虚标实，本虚为先天禀赋不足、肝肾亏虚、气血亏虚，标实主要为痰、热、瘀等，痰瘀互结，湿热内蕴，以标实为主，兼夹本虚[6，8]。病人多先天禀赋不足[16]，在临床前期及发病早期多属于肝肾不足，而到达临床期则因铜毒内生，铜浊邪毒，酿生为湿热内蕴之证。又因先天禀赋不足，素体本虚，不能鼓邪外出，铜毒久蕴，湿滞凝为痰，热灼血成瘀，发为痰瘀互结之证。病久必及肾，加之先天肝肾不足，内外因合参，肾损益甚，发为肝肾阴虚之证。在Wilson病肝纤维化病变的不同阶段，因病人先天禀赋差异，伏铜作祟病损程度不同，或因饮食调摄差异如能否遵循低铜高蛋白饮食原则，抑或因是否兼夹他邪如合并病毒性肝炎等基础疾病等原因，Wilson病肝纤维化病人可表现为不同的证候类型，根据前期研究[17]可分为湿热内蕴、痰瘀互结、肝肾阴虚等主要证型。

Wilson病肝纤维化的评估既往多依赖肝穿刺活检，但肝穿刺活检存在有创、昂贵、随机和操作误差、难以重复、病人依从性差等风险[18]。不仅如此，由于Wilson病肝纤维化存在可逆性，因此采用多种无创方式实时动态评估纤维化病理发展，比肝穿刺“一次性”诊断结果更符合临床需要[19]。目前甄别、量化肝纤维化的无创诊断方式主要包括瞬时弹性成像(transient elastography，TE)技术、血清无创诊断模型(APRI、FIB-4)、血清肝纤维化标志物(HA、C-Ⅳ、PⅢNP、LN)、影像学评估(门静脉内径、脾脏厚度)等方法[20]。其中由清华大学自主研发的FibroTouch是目前国内最常用的权威TE检测仪器之一。多位学者已采用TE技术开展Wilson病肝纤维化临床研究，结果表明TE技术具有较好的诊断和疗效评估价值，此外，研究表明基于TE技术的LSM≥9.9 kPa或可作为Wilson病肝纤维化的诊断阈值[21-22]。FibroTouch操作简单易学，且具有安全无痛、操作简便、快速、重复性好等特点，目前在临床上已被广泛用于多种慢性肝病肝纤维化的检测。不仅如此，也有研究已经报道了FibroTouch对Wilson病病人肝纤维化进行诊断及疗效评估的临床研究[11]，初步显示出FibroTouch在Wilson病肝纤维化研究中的良好适用性和有效性。因此，本研究采用FibroTouch测定LSM值作为辨别不同中医证型Wilson病肝纤维化临床特征的重要指标。APRI指天门冬氨酸氨基转移酶和血小板比率指数，是Wai等[23]于2003年通过对192例慢性丙型病毒性肝炎病人临床数据分析得出的一种数学诊断模型，用以鉴别肝纤维化和肝硬化。张娟等[24]研究表明，APRI、FIB-4在评估Wilson病肝纤维化不同中医证型时有较好的参考价值。然而，Suarez-Quintero等[25]针对70例自身免疫性肝病病人的研究发现，APRI与肝穿刺诊断肝硬化的一致性较低，受试者工作特征曲线下面积为0.77，95%CI(0.65，0.88)，故不建议单用APRI作为肝纤维化的诊断方法。HA、C-Ⅳ、PⅢNP、LN是临床最常用的肝纤维化血清学标志物，其参与肝纤维化形成及动态变化过程，可直接反映肝纤维化形成过程中最重要环节即细胞外基质(extracellular matrix，ECM)沉积的变化，因此又被称为肝纤维直接血清学指标[26]。研究表明，门静脉内径增宽和/或脾脏厚度增加与肝纤维化严重程度具有一定相关性，可作为肝纤维化诊断及药物干预后疗效评估的重要参考指标[27-28]。

本研究结果显示，痰瘀互结证组LSM值高于肝肾阴虚证组和湿热内蕴证组(P<0.05)，肝肾阴虚证组LSM值高于湿热内蕴证组(P<0.05)。痰瘀互结证组APRI值高于肝肾阴虚证组、湿热内蕴证组(P<0.05)。痰瘀互结证组门静脉内径大于湿热内蕴证组、肝肾阴虚证组(P<0.05)。肝肾阴虚证组ALT、AST值高于痰瘀互结证组和湿热内蕴证组(P<0.05)，痰瘀互结证组ALT值高于湿热内蕴证组(P<0.05)。痰瘀互结证组C-Ⅳ高于肝肾阴虚证组、湿热内蕴证组(P<0.05)。3组证型HA、PⅢNP、LN、脾脏厚度、FIB-4比较差异均无统计学意义(P>0.05)，LSM与APRI、FIB-4、门静脉内径、脾脏厚度、HA、C-Ⅳ、PⅢNP和LN均呈现不同程度的相关性。肝纤维化是由于多种因素产生肝脏慢性炎症导致的一种过度修复反应，肝纤维化应答的产生引起细胞外基质成分的累积，从而导致纤维瘢痕形成，纤维性瘢痕的存在破坏了肝脏的正常结构，导致肝细胞损失和肝脏功能失调，最终导致肝功能衰竭[29]。ALT和AST均为非特异性细胞内功能酶，正常时血清中含量很低。在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中，而约80%AST存在于线粒体内。肝实质细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞质内ALT与AST释放入血。肝细胞严重损伤时，线粒体膜也受损，线粒体内AST释放则增多。C-Ⅳ参与构成基底膜网状结构，在纤维化发生早期即可迅速升高，随肝纤维化进展呈上升趋势。Mak等[30]研究表明，C-Ⅳ值可快速直接反映肝纤维化的不同阶段。总体来说，痰瘀互结证及肝肾阴虚证较湿热内蕴证病程更长，随病程延长、铜蓄积增多，正常的肝实质细胞破坏增加，纤维瘢痕组织逐渐替代正常肝组织，导致肝纤维化程度加重。因此，从西医学关于肝纤维化研究的角度，本研究结果也能得到印证。然而，3组证型的HA、LN、PⅢNP、脾脏厚度、FIB-4比较差异无统计学意义，提示可能是由于肝纤维化是一种可逆的病理状态，随着疾病本身进展及治疗干预的影响，细胞外基质沉积与降解处于复杂的动态变化过程。因此，下一步需要更大样本量及多时间节点动态评估各中医证型的肝纤维化测定指标，以期能更准确地总结分析出不同证型间各指标的差异，为Wilson病肝纤维化中医辨证分型提供客观的量化指标。

综上所述，本研究表明Wilson病肝纤维化病人中痰瘀互结证肝纤维化程度最重，肝肾阴虚证和湿热内蕴证次之。LSM可联合APRI、FIB-4、门静脉内径、脾脏厚度、HA、C-Ⅳ、PⅢNP、LN共同分析探讨不同中医证型Wilson病病人肝纤维化的特征，以期更好地指导临床进行辨证施治。