甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退的发生情况及相关因素分析

马莹，唐梓轩，刘艳军，张静

629000 四川 遂宁，遂宁市中心医院/重庆医科大学附属遂宁市中心医院/川北医学院附属遂宁医院 耳鼻咽喉科(马莹、唐梓轩、张静)；629000 四川 遂宁，遂宁市第一人民医院 耳鼻咽喉头颈外科(刘艳军)

甲状腺肿瘤是近十多年来全球范围内发病率增长最为迅速的常见头颈部肿瘤之一[1-2]，目前甲状腺切除术仍然是临床治疗甲状腺肿瘤的主要治疗手段[3-4]。甲状旁腺功能减退是甲状腺切除术后最为常见的并发症之一，其所致的低钙血症可造成患者出现手、足、口周围针刺样麻木、抽搐、喉肌痉挛甚至引发窒息死亡，严重影响患者术后生活质量及预后恢复[5-6]。根据患者术后甲状旁腺功能减退是否持续6个月以上，分为永久性甲状旁腺功能减退和暂时性甲状旁腺功能减退，多数患者的血清甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)水平能够在6个月内恢复正常[7]，但暂时性甲状旁腺功能减退的发生率更高，可高达51.9%[8]。探讨甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退、低钙血症的发生情况及相关危险因素，为临床制定有效的预防干预措施提供依据。因此，本研究回顾性收集了142例甲状腺切除术患者的临床资料，现分析报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年12月四川省遂宁市中心医院收治的142例行甲状腺切除术患者作为研究对象。纳入标准：1)符合甲状腺切除术的手术适应证，手术方式包括甲状腺全切除术，或一侧腺叶全切除对侧次全切除术；2)术前PTH值及血钙值均在正常范围内；3)术前未行放化疗或免疫治疗；4)术前6个月内未使用影响血钙及其代谢功能的药物；5)临床病理资料完整、可评价。排除标准：1)术前6个月内行甲状旁腺手术患者；2)合并其他部位恶性肿瘤患者；3)合并肝肾功能不全、代谢功能异常者；4)合并精神异常或认知功能障碍者。

142例行甲状腺切除术患者中，男性37例(26.06%)、女性105例(73.94%)；年龄29～72岁，平均年龄(47.62±8.14)岁；术后病理确诊为甲状腺良性病变35例(24.65%)，恶性病变107例(75.35%)；再次手术患者8例(5.63%)；术后证实存在术中甲状旁腺误切者7例(4.93%)；合并桥本氏甲状腺炎者34例(23.94%)；术中使用纳米碳者40例(28.17%)。

1.2 资料收集

由研究者本人对符合入排条件研究对象的临床资料进行回顾性收集，包括：1)一般资料(包括：性别、年龄、身高、体质量、BMI、吸烟、饮酒、合并高血压、合并桥本氏甲状腺炎等)；2)手术情况(包括：手术方式、术中是否使用纳米碳、是否二次手术、是否淋巴结清扫、是否甲状旁腺误切等)；3)肿瘤病理资料(包括：肿瘤大小、病理类型、肿瘤分期等)。

1.3 血钙及PTH水平监测[9-10]

在手术前及术后24 h取肘静脉血检测血清钙、血清PTH水平。对于术后血钙<2.00 mmol/L(正常值范围2.15～2.55 mmol/L)诊断为低钙血症；术后PTH<0.015 pg/L(正常值范围0.015～0.065 pg/L)诊断为甲状旁腺功能减退；其中，暂时性甲状旁腺功能减退定义为：术后PTH低于正常值，或存在低钙血症，在术后6个月内恢复正常；永久性甲状旁腺功能减退定义为：术后PTH低于正常值，或存在低钙血症时间超过6个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理及统计学分析。对符合正态分布的定量资料，采用均值±标准差进行统计描述，组间比较采用独立样本的t检验，不同时间点PTH、血钙值的比较采用重复测量方差分析；对定性资料采用率或构成比或百分比进行统计描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素Logistic回归模型分析甲状腺切除术后发生暂时性甲状旁腺功能减退的相关危险因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退及低钙血症的发生率

142例行甲状腺切除术患者，术后随访6个月，发生甲状旁腺功能减退28例(19.72%)，其中有5例(3.52%)为永久性甲状旁腺功能减退、23例(16.20%)为暂时性甲状旁腺功能减退；26例甲状旁腺功能减退患者中，出现低钙血症者有22例，发生率为15.49%(22/142)。

2.2 术后合并甲状旁腺功能减退患者不同时间点血清PTH、血钙的变化

对永久性甲状旁腺功能减退组与暂时性甲状旁腺功能减退组患者不同时间点的血清PTH、血钙值的变化情况采用重复测量设计的方差分析，结果显示，血清PTH的时间主效应有统计学意义(F=241.870,P<0.001)，两组患者术前PTH处于正常值范围，在术后24 h降至最低，术后6个月逐渐升高；血钙值的时间主效应有统计学意义(F=3119.871,P<0.001)，两组患者术前血管值处于正常值范围，在术后24 h降至最低，术后6个月逐渐升高(表1)。

2.3 术后合并暂时性甲状旁腺功能减退危险因素的单因素分析

分别对术后合并暂时性甲状旁腺功能减退组(病例组)和未发生甲状旁腺功能减退组(对照组)患者的一般资料、手术资料、临床病理资料等可能危险因素等进行单因素分析，结果显示：合并桥本氏甲状腺炎、甲状腺全切术、术中未使用纳米碳、甲状旁腺误切、肿瘤直径大小、甲状腺恶性肿瘤、肿瘤N1分期与暂时性甲状旁腺功能减退的发生相关，差异有统计学意义(P<0.05;表2)。

表1 术后合并甲状旁腺功能减退患患者不同时间点血清PTH、血钙的变化Table 1. Changes in Serum PTH and Blood Calcium in Patients with Postoperative Hypoparathyroidism at Different Time Points

表2 术后合并暂时性甲状旁腺功能减退危险因素的单因素分析Table 2. Univariate Analysis of Risk Factors for Postoperative Transient Hypoparathyroidism

RiskfactorCasegroup(n=23)Controlgroup(n=114)χ2/tPOperationmethod[n(%)]8.6540.003 Totalthyroidectomy14(60.9)33(28.9) Others9(39.1)81(71.1)Intraoperativenano-carbon[n(%)]5.3060.021 No21(91.3)77(67.5) Yes2(8.7)37(32.5)Secondaryoperation[n(%)]3.5890.058 No20(87.0)110(96.5) Yes3(13.0)4(3.5)Lymphnodedissection[n(%)]0.1400.708 No5(21.7)29(25.4) Yes18(78.3)85(74.6)Inadvertentparathyroidexcision[n(%)]11.1750.001 No19(82.6)112(98.2) Yes4(17.4)2(1.8)Tumorsize(cm)∗4.62±1.872.93±1.444.869<0.001Pathologicaltype[n(%)]#-0.001 Benign0(0.0)35(30.7) Malignant23(100.0)79(69.3)Nstage[n(%)]#-0.044 N00(0.0)16(14.0) N123(100.0)98(86.0)

2.4 术后合并暂时性甲状旁腺功能减退危险因素的多因素Logistic回归分析

以甲状腺切除术患者术后是否合并暂时性甲状旁腺功能减退作为因变量(发生：Y=1，未发生：Y=0)，以单因素筛选的有统计学意义的危险因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示：合并桥本氏甲状腺炎(OR=3.313)、行甲状腺全切术(OR=1.283)、甲状旁腺误切(OR=1.935)、肿瘤直径大小(OR=2.016)、甲状腺恶性肿瘤(OR=1.723)是甲状腺切除术后发生暂时性甲状旁腺功能减退的独立危险因素(P<0.05;表3)。

表3 术后合并暂时性甲状旁腺功能减退危险因素的Logistic回归分析Table 3. Logistic Regression Analysis of Risk Factors of Postoperative Temporary Hypoparathyroidism

3 讨 论

甲状腺切除术是目前临床上治疗甲状腺肿瘤的主要手段之一，该手术对甲状旁腺的损伤及血供的影响都会直接影响甲状腺功能，这其中甲状旁腺功能减退是甲状腺切除术后最主要并发症之一，而由此引发的低钙血症，可使患者出现口周及手脚麻木甚至出现抽搐、膈肌痉挛等症状，轻者影响患者术后恢复及生活质量，重者甚至可能危及生命[11-12]。但甲状腺切除术后并发症的相关研究一直未引起广泛关注，直到近10多年来，随着全球及我国甲状腺肿瘤发病率逐年攀升，行甲状腺切除术患者数量逐年增多，术后甲状旁腺功能减退所导致的低钙血症也日益增加，关于甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退等并发症才逐渐被广大头颈及甲状腺外科医生关注和重视[13-14]。

本研究随访142例接受甲状腺切除术患者，发生甲状旁腺功能减退28例(19.72%)，其中有5例(3.52%)为永久性甲状旁腺功能减退、23例(16.20%)为暂时性甲状旁腺功能减退。本研究结果明显低于王文龙等[13]报道的中南大学湘雅医院492例行甲状腺切除术患者暂时性甲状旁腺功能减退发生率43.1%；与蔡明等[14]报道的四川大学华西医院收治的178 例行甲状腺切除术患者术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率17.98%的结果接近。本研究中术后出现低钙血症者有22例，发生率为15.49%(22/142)。低于王文龙等[13]报道的低钙血症发生率36.6%。由于不同地域、手术方式、手术范围、手术熟练程度以及对低PTH值和对症状性低钙血症、非症状性低钙血症等定义不同等原因，导致不同研究结论存在一定差异。

术后甲状旁腺功能减退目前比较公认的原因主要包括：术中甲状旁腺损伤、误切、缺血等[15]，也有相关报道术后甲状旁腺功能减退的发生可能与性别、年龄、是否合并桥本氏甲状腺炎、是否合并高血压、是否为恶性肿瘤、手术范围、包膜侵犯、淋巴结清扫、甲状旁腺误切或甲状旁腺自体移植、甲状腺下动脉干结扎、术中纳米碳应用、肿瘤大小、肿瘤位置等因素有关[13-14,16-18]。本研究中发生永久性甲状旁腺功能减退仅5例，故对术后暂时性甲状旁腺功能减退的危险因素分析结果发现，合并桥本氏甲状腺炎、行甲状腺全切、甲状旁腺误切、肿瘤直径大小、甲状腺恶性肿瘤是甲状腺切除术后发生暂时性甲状旁腺功能减退的独立危险因素。本组合并合并桥本氏甲状腺炎患者发生暂时性甲状旁腺功能减退的风险更高(OR=3.313)，合并桥本甲状腺炎的甲状腺肿瘤患者，由于炎性细胞的增生可能影响甲状腺及其周围组织结构，导致甲状旁腺移位，进而导致术中误切[19]。本研究发现手术范围越大，即行甲状腺全切患者发生暂时性甲状旁腺功能减退的风险更高(OR=1.283)，手术中甲状腺组织切除越多，对患者产生的创伤也越大，也增加术后暂时性甲状旁腺功能减退的发生风险[20]。本研究中术后证实存在术中甲状旁腺误切者7例，误切率为4.93%，相对较低。手术医生操作手法、经验，甲状旁腺组织的辨认等都可能是造成误切的原因。甲状旁腺的误切会影响甲状旁腺的血供，进而导致甲状旁腺功能减退的发生[21]。肿瘤直径大小将直接影响甲状腺及其周围组织的正常解剖结构、血供等，进而影响甲状旁腺的正常功能。甲状腺恶性肿瘤侵袭程度更高、肿瘤体积也越大，在肿瘤生长过程中会影响正常甲状旁腺的血供及功能，在肿瘤切除过程中甲状旁腺的损伤风险也更大，更容易致使患者术后发生暂时性甲状旁腺功能减退[22]。

综上所述，甲状旁腺功能减退是甲状腺切除术后常见并发症，发生率较高；合并桥本氏甲状腺炎、行甲状腺全切、甲状旁腺误切、肿瘤直径大小、甲状腺恶性肿瘤是甲状腺切除术后发生暂时性甲状旁腺功能减退的独立危险因素；针对患者选择合适的手术方式，正确辨认甲状旁腺，术中注意保护甲状旁腺，重视精细化解剖，提高手术精细度，可以减少术后甲状旁腺功能减退的发生，提高患者的术后生活质量和术后恢复。

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