谢晶日教授治疗肝豆状核变性1例*

肝豆状核变性又称为Wilson病，由于基因异常导致铜在体内大量蓄积引起机体多脏器受损，是少数几种可治的神经遗传代谢病

，其临床特征表现以肝损害、中枢神经系统损伤和角膜K-F环为主。本病在我国是一种较为常见的神经遗传病，男性发病率多高于女性

。目前，药物治疗是临床上减轻本病症状的重要方法之一，青霉胺、二巯基丙磺酸钠、锌剂等药物常常作为排铜的一线用药

，在一定程度上，可缓解病情，但因药物毒副作用，药价昂贵，且需终身服用，许多患者不能耐受，易致病情反复发作。近几年中医药在本病治疗上疗效显著，起到减少许多不良反应作用。谢晶日教授从事消化系统、临床诊疗工作40余年，对于肝豆状核变性的病因病机及治疗有着系统的认识和独到的见解，具有丰富临床经验，现将其运用培补肝肾，平肝熄风法诊治1例肝豆状核变性经验介绍如下。

晦堂祖心禅师的弟子死心悟新提撕山谷。《五灯会元》卷十七载：“（山谷）谒云岩死心新禅师，随众入室。心见，张目问曰：‘新长老死，学士死，烧作两堆灰，问什么处见？’公无语，心约出曰：晦堂处参得底，使未著在。”山谷为晦堂祖心的法嗣，得祖心点拨：“（山谷）乞指径捷处。堂曰：‘只如仲尼道：二三子，以我为隐乎？吾无隐乎尔者。太史居常如何理论？’公拟对，堂曰：‘不是，不是。’公迷闷不已。一日，侍堂山行次，时岩桂盛放，堂曰：‘闻木犀花香么？’公曰：‘闻。’堂曰：‘吾无隐乎尔。’公释然。”（《五灯会元》卷十七）

1 病案举例

患者，女，42岁，2015年5月14日首诊。该患者5年前出现双手细微震颤，偶有语言缓慢不清，最初并不影响生活，未予重视。3个月前，出现双上肢抖动不能自制，常有麻木感，致双手不能持物，正常生活受到影响，双眼可见K-F环，B超提示“肝硬化，脾大”。行头部MRI提示“双侧豆状核、丘脑、脑干呈T1加权低信号，T2加权高信号，双侧病灶呈对称性”。血铜蓝蛋白0.1g/L，24 h尿铜214 μg/24 h，于当地医院就诊，诊断为“肝豆状核变性，肝硬化”，首选青霉胺促进铜离子代谢，再予以保肝等药物对症治疗。青霉胺初始剂量为每日250 mg，早期手抖、震颤等症状有所缓解，但随着病程进展，病情日渐加重，药量逐渐加至每日1.5 g，治疗至今，患者仍感病情无明显好转，遂至谢教授门诊进行治疗。现症见：双上肢抖动，不能自制，常有麻木感，不能持物，伴有右胁肋部隐痛，语言謇涩，动作缓慢，下肢沉重，头晕耳鸣，腰酸，纳差，睡眠一般，小便正常，大便干，舌暗，苔白腻，两脉弦细而滑。西医诊断：①肝豆状核变性，②肝硬化。中医诊断：颤证，辨证：肝肾亏虚，风阳上扰。治以培补肝肾，平肝熄风。处方：天麻、磁石(先煎)、当归、钩藤(后下)、石菖蒲、麦冬、黄精、怀牛膝、益智仁各15 g，酒萸肉、木瓜、白术各10 g，炒白芍、生山药、熟地黄、鸡血藤各20 g，共15剂，水煎服150 ml，早晚2次温服。继续口服青霉胺，餐前1 h服用，剂量保持不变；同期配合服用葡萄糖酸锌以加速铜离子代谢，3片/次，3次/日，餐后1 h口服；并给与谷胱甘肽片等保肝治疗。嘱患者低铜饮食，保持心情愉悦，禁用铜制器具。

海航就是很能够发人深省的案例。海航在前两年国内外的并购市场中，可谓是风头无二，然而自从海航创始人之一的王健在法国意外死亡以后，海航便陷入暗淡。在最近面对媒体的采访中，海航董事长陈峰表示，海航集团的业务板块将调整为“两主+两辅”，做精航空主业。截至目前，围绕这一目标，海航已累计完成3000亿元资产规模的出售，未来还将有第二批、第三批资产出售。陈锋坚定地表示，非主业资产盈利能力再强也不要。

二诊(2015年6月1日)：服药2周后，双上肢抖动未见加重，头晕耳鸣，腰膝酸软较前减轻，下肢沉重、胃纳较前略有好转，患者现简单语言已清晰，流畅欠佳，仍有手脚麻木等症，其静止时更显，大便排出仍不顺畅，舌苔白，质淡红，脉略沉而细。在此基础上加肉苁蓉15 g，制大黄6 g，佛手10 g。

五诊(2015年11月24日)：在以上服药期间，患者自述震颤不显，动作缓慢偶发，症状已基本控制。患者因病情稳定，青霉胺再次减量，给予每日750 mg，葡萄糖酸锌每日1片。随诊患者，以半年为1个疗程，观察2年。

由此谢师总结出，禀赋不足、肝肾亏虚为本病的发病基础；风气内动既是关键因素，亦是发病的必要条件；其病机可总结为本虚标愈实，标实助本虚。 如此，肝肾亏虚、脉络失濡、精血生化不足终将演变为患者最终归宿。

三诊(2015年6月16日)：患者诸症均有所减轻，肢体颤抖较前明显好转，头晕耳鸣、腰酸、腿沉的表现基本消失，二便调，胃纳好转，舌脉同前。但平素常神疲乏力，多梦难安，故在二诊基础上去制大黄、肉苁蓉、磁石，将白芍、熟地剂量加至30 g，加生黄芪20 g、太子参、首乌藤各15 g，继续以此法为基础，续服2个月，以观后效。

3.2 风气内动为标 《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，其中“掉”所属震颤含义，指出疾病在发展过程中，出现四肢颤抖、抽搐、头摇、眩晕等风证，多数都与肝的病变有关。中医五行认为，肾归属于水，肝归属于木，肾为肝之母，若有一脏受邪气干扰，子母便可相互传变，肝风也可由此产生

；中医藏象认为，肝肾同位下焦，相互滋生转化。生理上，肝木之所以静谧，赖于肾水滋养、濡润，病理上，若肾阴不足，无力涵养肝木，肝阳偏亢而风生内动

；亦或是肾精不足，血无以化生，气机升降失常，形成气滞血瘀之象，津液不化，聚湿生痰，痰淤互结，壅阻经脉；此外，谢师认为，肝为刚脏，主疏泄，肝气本应条达，以疏畅全身气血，若思虑太过或操劳过度致肝气郁结，疏泄失常，正所谓木郁而风生；《黄帝内经》云:“诸逆冲上，皆属于火”，火热灼阴津，走窜经络，燔灼筋脉，阴亏不制阳，化火而生风；亦或肝之疏泄太过，难以保持其生理平衡，以上均可致本病的发生。如此，肝血匮乏、肝阴暗耗、肝郁化火、痰饮血瘀等，不论先后天因素皆可引动肝风。

表7列示了供给侧改革下技术人员聘任的回归结果。其中Inovation-Policy系数在混合样本和非国有企业样本中显著为正的0.040，且分别通过了1%和5%水平检验。这表明民营企业在创新驱动供给侧改革阶段并没有采用过于保守稳健的创新策略，理解并正确认知了创新在市场竞争中的作用与地位，开始大量聘用储备技术人员，为下一阶段的创新研发作铺垫。该结果很好地修正了利用R&D研发投入与专利产出作为衡量指标的局限性，证实了创新驱动供给侧改革对民营企业创新研发投入的引导与激励作用。

按语：该患者病程5年余，病情呈进行性加重趋势，患者中年之后，脾胃渐损，肝肾虚损，精血暗衰，脏腑气机失于调摄，筋脉失于濡养，虚风暗生，日渐颤抖，故见肢体震颤、腰膝酸软、头晕耳鸣的症状；肾虚日久，脾胃失养，则食欲不振、便秘；阴液不足，肝阳升发，扰其清窍，蒙其心神，故四肢常感麻木、言语謇涩；肾阴亏竭，心脉失于温煦、心失所养，故寐差、多梦。治疗以滋补肝肾、平肝熄风为基本大法，同时参以益气、健脾、活血、活络之品，以治兼证。方中谢师通过重用滋补之药酒萸肉、怀牛膝、熟地黄、益智仁、黄精，意在补益肝肾，益精填髓治其本。钩藤性凉清透，长于清热息风，天麻性平，通络止痉，二者共用，增加息风止颤之效，多项药理研究证明，头摇、肢颤等一些颤抖症状，天麻提取物可以明显缓解

。磁石具有重镇摄纳之功，石菖蒲祛痰开窍，配以鸡血藤、木瓜，活血通络、养肝舒筋，共奏平肝熄风之功。此外，白芍敛阴抑肝，当归养血和血，与麦冬三者同用，补肝体而助肝用，刚柔共济，顾护肝阴。现在研究表明，肢体筋脉挛急，不自主颤抖引起的疼痛，白芍具有明显的舒筋止颤的作用，同时能够有效减少西药剂量，从而进一步减轻对肝肾二脏的损害

。谢师在注重平肝柔肝同时，更注重肝脾之协调。此例患者久病体弱，后天之本必虚损。因此予以白术补脾利水湿，既扶正又驱邪，山药滋脾肾之阴，二药相伍，使运化有权，气血有源，补后天以实先天。二诊时，患者肢体抖动未见加重，说明原法有效，然言语欠流畅，夜寐难安，大便干结难下，故在原方基础上加肉苁蓉15 g、制大黄6 g以润肠通腑，佛手10 g以理气解郁，邪去则肝脉畅，气血通则震颤减。三诊时颤证轻，风象趋于稳定，以补肾柔肝为主，故去制大黄、肉苁蓉、磁石，将白芍、熟地增至30 g滋阴以固本，因时常有困乏感夜寐差，故在补肾基础上辅以益气健脾、养阴安神之品，加生黄芪20 g，太子参、首乌藤各15 g，气行淤散则四肢得利，气阴得复则睡眠佳。

3.1 肝肾亏虚为本 谢师通过对大量肝豆状核变性的临床观察，认为本病虽涉及多个脏腑，但肝肾功能失调为其关键。肾藏精，主骨生髓，人体生命活动的构成和维持均源于此，对生育繁殖、充盈脑海起着激发、推动的作用，亦是人体先天禀赋强弱，脏腑功能盛衰的根本，故有“先天之本”之称

。肝脏，罢极之本也，藏血又主筋，“人卧血归于肝……指受血而能摄”，指出人的活动与血液的滋养有密切的关系，只有肝血充足，筋脉得养，筋骨才能强健，运动才会灵活自如。若先天匮乏或后天耗损太过，肾精亏损，脑髓失充，下虚而摇动，则可说明肢麻震颤、头摇不止与肝肾密切相关。由于本病临床表现复杂多样，病情多有呈进行性加重的特点，日久气的推动、温煦功能欠缺，精亏血少，肾气渐衰；或久病暗耗营血，肝血生化乏源，筋脉失濡，筋急致拘；此外加之肝肾同源，彼此相互制约，肾精耗损更甚，虚风内动，由此震颤乃生。综上所述，肝肾亏虚贯常穿于疾病各个时期，均在不同程度上影响着四肢的功能。

2 病名的认识

中医虽然无“肝豆状核变性”病名的记载，但可以根据其主要症状来确定。肝豆状核变性的患者可出现头部或肢体摇动颤抖，不能自制，重者四肢强急、丧失生活自理能力等症状，可以归属于“颤病”“肝风”等范畴。从历代文献记录来看，《黄帝内经》对本病已有初步认识，至明代王肯堂所著《证治准绳·杂病震颤》中，颤证这一病名便由此提出

。

3 病因病机探讨

弹簧在折页机构中并没增加系统的自由度，因为弹簧的变形量受运动副间约束反力和刚度的制约，弹簧变形的方向应始终与运动副间约束反力的方向保持一致.因此，轴承滚子的径向变形可视为局部自由度.各运动副约束反力为FR=(FR1,FR2,FR3,FR4)，X、Y方向分力为FRix、FRiy，则各弹簧受压缩的变形量lki和变形方向γi为

调查研究发现，青岩刘的网商们受教育程度不高，其中农村人口占比较大，普遍存在活动推广问题、美工与设计问题等问题。面对活动门槛高、活动费用高、推广效果差、美工与设计水平低等专业问题，网商们亟需雇佣高水平、有专业电商知识、有丰富电商实战经验的人才。而青岩刘的人口流动性大，电商人才的紧缺限制了青岩刘电商产业的发展，特别是在数据分析、跨境运营、美工设计等岗位，在高中低各个层次，都有不同程度的人才缺口。那么，如何吸引合适且专业的电子商务人才并留住这些人才，是许多电商企业面临的挑战，也是青岩刘面临的挑战。

第2个疗程结束后，该患逐渐停用青霉胺等药物，病情无反复，未出现恶化的表现，且铜蓝蛋白呈升高趋势，血铜蓝蛋白0.2 g/L，24 h尿铜287 μg/L。4个疗程时，症状已基本消除。随访至今，目前患者肢体活动便利，生活可完全自理，与常人无异。谢师常告诫我们，由于本病病程较长，且患者久病多虚，缠绵难愈，肾中有形之精难以速生，切不可急于求成，应缓慢而治之，方可达到理想的效果。

四诊(2015年8月18日)：患者服用2个月后复诊，肢颤减轻，消之大半，双手可持物，生活基本正常，身体乏力感消失，睡眠渐佳，二便尚可。同期复查24 h尿铜521 μg，血铜蓝蛋白0.1 g/L。因指标症状均有所改善，予中药停用，同时减青霉胺每日1 g，葡萄糖酸锌每次2片，早晚口服。继续巩固治疗，嘱患者3个月后复查。

4 诊治要点

4.1 输布并重、培补肝肾以治本虚 本病属难治之证，发病缓慢，病情逐渐进展，谢师认为本病初期病机则是肾精亏虚，因此在治疗时，重在本虚，应着眼于“虚”字立法，“虚则补之”。《素问·阴阳印象大论》中：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，故临证时谢师十分注重补养肝肾，以壮其筋骨，治病求本，选药时多用熟地、杜仲、黄精、山萸肉、山药等补益肝肾,滋阴养血。益肾之品多滋腻碍胃，加之病程日久，气血不足之象渐显，脾胃而衰百病生，所以在补益肝肾的同时增加健脾助运之品，故临床多配以茯苓、白术、党参、黄芪、鸡内金等补脾健胃，以运输布散补养药物。谢师认为一方面通过转运滋补药物，将气血精微直达脏腑，另一方面，通过后天资先天，以达益肾填精之目的。

4.2 刚柔并济、平肝熄风以祛标实 肝风致颤有虚实之别，肝为风木之脏，邪热内蕴，肝阳无制，风气上扰多属实证，肾阴暗耗则木燥生风，精血匮乏则内生虚风，无论虚实与否，皆属于肝风之范畴

，因此，谢师认为平肝熄风为治疗标实的中心大法。此外，本病以肢体颤动不止、抽搐、收缩挛急为主要临床表现，故治疗时应刚柔并济，镇肝、柔肝共用。肝为将军之官，其性刚烈，治疗时，临床常选用重镇降逆之品，如石决明，白蒺藜，磁石等，然则，若一味镇肝熄风，亦使其失去通畅、调达之性，熄风必平缓。谢师在治疗上强调以柔制刚，刚柔相济，故选用天麻、钩藤以平熄内风，同时配伍酸甘之品，取其柔筋缓急之意，多选用白芍、酸枣仁、五味子等药物滋养肝脏，平抑肝阳。若寒凝肝脉，患者以畏寒喜温、冻僵症状为特征或疼痛为主症，可酌加制附子，肉桂，小茴香之品以暖肝熄风。此外，据多项研究报道，传统的熄风药如僵蚕、鳖甲、地龙、蜈蚣、全蝎等，含铜量较高，而本病则是由于体内铜蓄积过多，无法正常代谢体外而致病，易加重病情，应避免使用

。

4.3 随症加减，经验用药 本病不同阶段，致病因素不一，初期多为单一因素，随着病情的发展，至中晚期则多种病理因素相兼而致病，故在临床治疗时，谢师根据辨证论治的原则，主次兼顾，灵活变通，随证加减，以增疗效。

痰浊、血瘀既是病理产物，又常与肝风相兼致病，谢教授十分重视肝风与气血的关系，所谓内风不生、外风不侵，则风象自灭。因此在治疗肝风的同时，若有刺痛固定，面色、唇甲紫暗者，配川芎、鸡血藤、丹参，当归等活血化瘀之品；若伴有语言謇涩者，祛痰开窍药物则是首选，如石菖蒲、远志等；兼有郁症，情绪不畅者，选用佛手、香橼、郁金等理气药，既能疏肝解郁，又能促进痰、淤等病理产物的代谢，同时也可防补肾之药滋腻碍胃；若大便秘结者，选用肉苁蓉、生首乌等滋补肝肾，润肠通便，同时与大黄、厚朴相配伍，通腑理气。大量研究均可证实，对于减少肠道对铜的吸收、促进铜离子代谢体外，大黄的作用至关重要

；若兼有肝血虚，出现心烦失眠多梦的症状，可选用首乌藤、合欢花、茯神、酸枣仁等药物，养心安神以助睡眠。

4.4 中西并用，优势互补 谢师认为中药西药在治疗本病上各有利弊，西药在治疗本病症状方面效果比较肯定，但是长期服用，不良反应较大，肝肾功能也有一定的损害。中药可以减少西药的副作用，增强西药疗效，虽然中药疗效缓慢，排铜力弱，但坚持服用效果显著，能够有效延缓疾病进展而且预后良好。因此，谢师主张中西联合，各取所需，以获得更好的疗效。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005：381-383.

[2] 阿尔孜古丽·艾尔肯，孙晓风.肝豆状核变性发病机制及诊治现状的研究[J].胃肠病学和肝病学杂志,2019,28(4):465-466.

[3] 李祥,杨文明.肝豆状核变性基因诊断与治疗进展[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(3): 90-93.

[4] 蒋梅，孙理军.“颤证”的用药规律研究[J].现代中医药,2016,36(5)：64-67.

[5] 张淑香，王术平等.中药白芍在帕金森领域的研究进展[J].中医药学报,2015,43(3)：133-135.

[6] 姜德友,李文昊.颤证源流考[J].安徽中医药大学学报,2015,35(5):4-6.

[7] 张伯礼，吴勉华.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2017：381-384.

[8] 师双斌.“肾藏精”藏象基础理论核心概念诠释[D].沈阳:辽宁中医药大学,2013.

[9] 陈孝银,沈英森,姜杰,等.从五行论治肝风[J].四川中医,2001,19(3):12-13.

[10] 李小茜,何建成.肝肾同源理论之溯源[J].西部中医药,2019,32(9):45-48.

[11] 丁自娟.“诸风掉眩,皆属于肝”的临床应用[J].中国中医急症,2015,24(1):182-183.

[12] 王殿华,陈金亮.中医论治肝豆状核变性的思路与方法[J].中医杂志,2010,51(2):171-173.

[13] 杨文明，陈彪等.肝豆状核变性病中医临床思考[J].中国实验方剂学杂志,2004,10(6)：66-69.