腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石术治疗复杂肝内胆管结石临床观察

肖有田，米棋，丁久洪，刘浩

1 常德职业技术学院护理系，湖南常德 415000；2 常德职业技术学院附属第一医院普外科

肝内胆管结石是一种比较难治的胆道疾病，尤其是复杂肝内胆管结石，能够引起多种严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因［1-2］。开腹肝叶切除术、胆囊切除、胆总管探查取石术等是肝内胆管结石的常见治疗手段，但开腹手术创伤较大，单纯肝叶切除或胆总管探查无法完全清除结石，复发率较高［3］。腹腔镜下半肝切除术手术创伤小，可直接去除原发病灶，能够在一定程度上提高结石取出率。但复杂肝内胆管结石常分布在肝叶多个位置，无法彻底清除结石［4］，而胆道镜取石术能够降低结石的残留率［5］。因此，腹腔镜下左半肝切除术联合胆道镜取石术在提高结石清除率、降低结石复发率方面具有一定优势。本研究探讨了腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石术治疗复杂肝内胆管结石的有效性和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019 年11 月—2021 年12 月常德职业技术学院附属第一医院收治的复杂肝内胆管结石患者82例。复杂肝内胆管结石诊断依据《肝胆管结石病微创手术治疗指南（2019版）》［6］，并经肝胆超声、内镜下逆行胰胆管造影等辅助检查明确诊断。排除合并胆道感染、胆管狭窄畸形或胆源性胰腺炎者，合并重要脏器严重疾病者，入组前1个月内服用激素或免疫抑制剂者。根据肝内胆管结石部位、大小及结石数目选择手术方式，其中接受腹腔镜左半肝切除术39例（对照组）、接受腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石术43 例（观察组）。观察组男21 例、女22 例，年龄34～57（45.74±7.23）岁，病程1～10（4.85±1.21）年，肝功能Child-Pugh 分级［7］：A级20 例、B 级23 例；对照组男20 例、女19 例，年龄35～57（45.81±7.48）岁，病程2～11（5.01±1.37）年，肝功能Child-Pugh 分级：A 级21 例、B 级18 例。两组一般临床资料具有可比性。本研究经常德职业技术学院附属第一医院伦理委员会批准（审批编号：KY2019-35），患者或其家属知情同意并签署书面知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组接受腹腔镜左半肝切除术治疗。患者入室后，取仰卧位，行气管插管全身麻醉，常规建立二氧化碳气腹，气腹压力维持在8～12 mmHg。在脐部上方作一切口，置入腹腔镜，分离肝圆韧带、肝左三角韧带，夹闭肝左静脉分支，离断肝脏包膜和实质，用可吸收生物夹夹闭小血管和胆管后离断。采用腔镜直线切割吻合器离断肝门脉系统和肝左静脉，切开胆总管，腹腔镜下清除胆管结石并切除胆囊，放置引流管后关腹，术后常规抗感染治疗。

观察组接受腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石术。患者入室后，取仰卧位，行气管插管全身麻醉，常规建立二氧化碳气腹，分离第二肝门，止血带缠绕预控左肝出肝血流。暴露胆总管，在十二指肠上缘将胆总管纵行切开，置入胆道镜探查并取出胆总管和肝内胆管碎结石，向下探查Oddi 括约肌。暴露并提起左侧Glisson 蒂予以夹闭，阻断左肝入肝血流，电凝钩标示切除范围，使用超声刀规则切除左半肝并离断胆管，断面彻底止血。冲洗胆道，直至胆道内无结石冲出，胆总管内留置引流管后关腹，术后常规抗感染治疗。

1.3 指标观察

1.3.1 临床疗效 术后3 个月，根据《胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识（2019版）》［8］判定临床疗效。显效：术后发热、腹痛、寒战等症状消失，B 超检查未发现结石；有效：术后发热、腹痛、寒战等临床症状明显改善，B 超检查发现结石无残留；无效：术后发热、腹痛、寒战等临床症状未缓解或加重，出现严重并发症需进一步治疗，B 超检查发现结石复发。

1.3.2 应激指标 术前与术后3 d，采集清晨空腹肘静脉血5 mL，置于真空采血管中，离心留取上清，-80 ℃冰箱保存。采用化学发光法检测血浆皮质醇（COR）、肾上腺素（EP），采用酶联免疫吸附法检测血清C反应蛋白（CRP）。

1.3.3 肝功能指标 术前与术后7 d，采集清晨空腹肘静脉血3 mL，置于真空采血管中，离心留取上清，-80 ℃冰箱保存。采用全自动生化分析仪检测血清谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、谷氨酰转移酶（GGT）。

1.3.4 并发症 术后随访3 个月，统计术后胆漏、感染、结石残留和胸腔积液等并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s 表示，结果比较采用独立样本t 检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组显效22 例、有效18 例、无效3 例，临床有效率为93.02%（40/43）；对照组显效14 例、有效16例、无效9例，临床有效率为76.92%（30/39）。观察组临床有效率显著高于对照组（χ2=4.244，P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后外周血COR、EP、CRP 水平比较 见表1。

表1 两组治疗前后外周血COR、EP、CRP水平比较（±s）

表1 两组治疗前后外周血COR、EP、CRP水平比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别观察组术前术后3 d对照组术前术后3 d n 43 39 COR（nmol/L）226.45±20.31 239.86±21.87*226.89±20.35 239.71±21.62*EP（ng/mL）118.46±11.67 187.15±13.57*118.22±11.58 187.03±13.59*CRP（mg/L）12.14±2.12 18.47±3.47*12.09±2.09 18.51±3.52*

2.3 两组治疗前后血清ALT、TBIL、GGT 水平比较 见表2。

表2 两组治疗前后血清ALT、TBIL、GGT水平比较（±s）

表2 两组治疗前后血清ALT、TBIL、GGT水平比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与对照组术后7 d 比较，#P＜0.05。

组别观察组术前术后7 d对照组术前术后7 d n 43 39 ALT（U/L）58.14±11.23 42.38± 9.46*#57.92±11.20 48.86±10.35*TBIL（μmol/L）62.89±10.56 49.37± 9.27*#62.41±10.32 55.16± 9.84*GGT（U/L）65.62±13.51 45.82±10.15*#65.89±13.37 52.67±11.84

2.4 两组术后并发症情况 观察组术后3 个月内发生胆漏1 例、结石残留1 例，并发症的发生率为4.66%（2/43）；对照组术后3 个月内发生胆漏2 例、感染1例、结石残留4例、胸腔积液1例，并发症的发生率为20.51%（8/39）。观察组术后3 个月内并发症的发生率显著低于对照组（χ2=4.805，P＜0.05）。

3 讨论

复杂肝内胆管结石因结石位置较深，常并发胆道梗阻，出现继发性胆管狭窄和局部感染，导致结石难以排出，病情易反复，严重者甚至危及生命［9］。目前，复杂肝内胆管结石以手术治疗为主，手术原则是解除梗阻、去除病灶、通畅引流［10］。腹腔镜左半肝切除术是肝内胆管结石常见的手术方案，能够有效清除大部分结石，并且创伤较传统开腹手术小，但对于胆管内位置较深的结石清除比较困难，术后易出现结石残留［11］。胆道镜是胆道疾病常用的诊疗工具，通过胆道镜探查能够明确结石的位置和数量。因此，在腹腔镜肝切除术中联合胆道镜取石术能够提高结石清除率、降低结石复发率［12］。但目前二者联合在复杂肝内胆管结石中的治疗效果尚缺少循证医学证据。

本研究结果发现，观察组临床有效率显著高于对照组，且其术后3 个月内并发症的发生率显著低于对照组，说明腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石术治疗复杂肝内胆管结石安全有效，与王安伟等［13］研究结果基本一致。究其原因，复杂肝内胆管结石患者胆管壁纤维组织增生，同时伴有肝组织纤维化、萎缩和硬化等，采用腹腔镜左半肝切除术可有效切除靶区肝组织，符合胆石症“去除病灶”的手术原则［14］；而胆道镜既能准确判断结石的部位、数量、大小以及黏膜病变和胆管狭窄情况，还能为胆道有效引流和肝切除范围提供依据，故双镜联合能够在清除原发病灶的基础上，通过胆道镜探查明确结石位置，提高结石清除率，降低术后复发率［15］。

本研究结果还发现，两组治疗前后应激指标变化不明显，而两组术后7 d血清ALT、TBIL、GGT水平显著低于术前，并且观察组术后7 d血清ALT、TBIL、GGT水平显著低于对照组术后7 d，与陈平平等［16］研究结果一致。既往研究表明，手术会导致患者出现不同程度应激反应，影响交感神经和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能，导致COR、EP等应激指标分泌增加，并且手术创伤还可激活炎症反应，导致CRP 等炎性指标释放增多。但本研究腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石术治疗复杂肝内胆管结石并未加重患者应激反应。研究表明，术中二氧化碳气腹的建立可有效抑制机体应激反应和炎症反应，而两组在手术过程中均建立了二氧化碳气腹，在一定压力环境下二氧化碳可转化为碳酸氢根离子使细胞酸化。另外，腹腔镜和胆道镜为术者提供了清晰的视野，有利于手术顺利进行，从而减轻手术创伤导致的应激反应。双镜联合手术有助于彻底清除结石，避免结石阻碍导致胆汁淤积而损伤肝功能。在腹腔镜下分离肝胆管并利用胆道镜探查胆管，在切除左半肝病灶的同时予胆管探查取石，有助于改善胆管狭窄，促进胆汁回流，能够在保留余肝基础上最大限度地清除结石，从而促进肝功能恢复［17］。

综上所述，腹腔镜左半肝切除术联合胆道镜取石术治疗复杂肝内胆管结石的临床效果较好，安全性较高，值得临床推广。