超声造影联合颅内压检测技术在重型颅脑损伤患者术中应用效果评价

赵勇 田树元

颅脑损伤的致死率居于全身各部位损伤的首位，即使能得到及时救治，其致死率仍然高于40%[1]。重型颅脑损伤临床治疗多根据患者病情采取不同治疗方案，可手术治疗，也可非手术治疗，其中手术是最主要临床治疗方案[2]。脑室内置管实时监测颅内压较其他体外颅内压监测技术具有更可靠、更有效的临床效果，通常被誉为重型颅脑损伤患者手术治疗中颅内压监测的“金标准”，其临床应用效果已有众多研究报道证实[3-4]。但由于重型颅脑损伤大都为暴力所致，脑室组织肿胀受压会导致脑室移位、形态改变、脑室间距改变等，使传统颅内压监测术中的穿刺成功率大大降低，因此如何准确穿刺进而有效监测颅内压一直是临床关注的热点问题[5]。超声造影不仅为重型颅脑损伤患者术中颅内压监测术应用提供了技术支持，也可实时观察脑室移位、形态改变、脑室间距改变等，为脑室手术提供支持。笔者将超声造影联合颅内压检测技术应用于重型颅脑损伤患者手术，取得了满意的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年3月至2019年3月诸暨市中心医院与浙江省立同德医院收治的重度颅脑损伤患者85例（诸暨市中心医院7例，浙江省立同德医院78例）。纳入标准：（1）年龄18～60岁，术前均经头部CT检查确诊为重度颅脑损伤并行开颅手术治疗；（2）手术进展顺利，术中未死亡；（3）所有家属签署知情同意书。排除标准：（1）术后10 d内转院、终止治疗；（2）既往有颅脑损伤、癫痫等神经相关病史；（3）入院时已经出现脑疝表现；（4）存在肝、肾等重要器官功能障碍者；（5）术后随访时间不足12个月。按术中是否应用超声造影分为传统颅内压检测技术辅助颅脑手术组38例（传统对照组）和超声造影联合颅内压检测技术辅助颅脑手术组47例（超声观察组）。两组患者年龄、性别、术前格拉斯昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）评分、损伤原因、损伤类型等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经诸暨市中心医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法 两组患者均行预防脱水、预防癫痫、营养支持等基础液体治疗及开颅手术治疗。传统对照组：术中行传统颅内压检测技术辅助下的开颅手术，即穿刺方向及角度根据术者经验及术前影像学表现判断，穿刺进针后观察到有脑脊液流出，证明穿刺成功；如穿刺后未见脑脊液流出，调整角度再次进行穿刺。穿刺成功后采用脑室型导管测压法，置入脑室型颅内压传感器于侧脑室内，连接脑室外引流装置，传感器连接颅内压监护仪进行颅内压检测，根据脑压情况决定是否去骨瓣后行开颅手术。超声观察组：应用超声造影联合颅内压检测技术辅助下的开颅手术，采用术中实时超声引导下脑室穿刺术，穿刺方向及角度由术者根据术中超声影像决定。穿刺有突破感后，拔出针芯，观察到有脑脊液流出后，再置入脑室型颅内压传感器于侧脑室内，连接颅内压监护仪进行颅内压检测。术中超声分型不明确及边界显示不清的病灶行术中超声造影检查，经股静脉或肘静脉注射对比剂（5 ml/次），随后注入0.9%氯化钠注射液10 ml，动态监测2 min，观察病灶的血流灌注情况及增强特点；并与造影前的术中超声图像对比，观察病灶边界及范围。超声造影完成后，在达到峰值强度的帧频中测量病灶的面积，与造影前常规超声及术前CT检查结果相同切面的测量值进行对比；并在图像内确定感兴趣区，分析时间强度曲线获取造影定量参数。分析不同区域内的造影增强模式，比较不同类型脑病灶的超声造影绝对峰值强度。将超声造影检查信息及时反馈给术者，提示术者及时调整手术方式。关颅时，再次行超声检查，根据检查结果结束手术。

1.3 观察指标 记录两组患者手术结果指标、近期疗效、远期预后及并发症发生率情况。手术结果指标包括一次成功穿刺率、病灶定位准确率（开颅前超声病灶定位与术中病灶定位符合率）、术后甘露醇用量、术后甘露醇使用时间、术后住院时间、术后3 d颅内压（术后3 d内每24 h记录1次）等。近期疗效于术后7 d评价，参照GCS评分标准[6]制定：恢复良好（5分），指意识清楚，仅遗留轻度神经功能障碍；恢复尚可（4分），指意识清楚，但遗留中度残疾；恢复不佳（3分），指意识清楚，但遗留重度残疾；植物人状态（2分），指意识不清楚；死亡（1分）。GCS评分≥4分属于治疗有效，GCS评分有效率=GCS≥4分例数/GCS＜4分例数×100%；远期预后指术后1年预后情况，分为死亡、植物人、重度残疾、中度残疾、恢复良好5个等级，并将前三者作为预后不良，后两者作为预后良好。并发症包括电解质紊乱、颅内血肿、脑梗死、脑疝、肺部感染、肾功能衰竭等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术结果指标的比较 超声观察组术中一次成功穿刺率、病灶定位准确率均高于传统对照组，术后甘露醇用量、术后甘露醇使用时间、术后住院时间、术后3 d颅内压均低于传统对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 传统对照组和超声观察组的手术结果相关指标比较

2.2 两组患者近期疗效的比较 术后7 d，超声观察组GCS评分有效率（87.2%）优于传统对照组（68.4%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后7 d GCS评分比较

2.3 两组患者远期临床预后的比较 两组患者均顺利完成手术治疗，术后随访时间12～16（13.7±0.4）个月。术后1年预后情况：传统对照组预后良好率为84.2%。超声观察组预后良好率为95.7%。超声观察组远期临床预后良好率优于传统对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者远期临床预后的比较

2.4 两组患者术后并发症发生情况的比较 与传统对照组比较，超声观察组术后发生包括电解质紊乱、颅内血肿、脑梗死、脑疝、肺部感染、肾功能衰竭的总体并发症发生率降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者术后并发症发生情况的比较

3 讨论

重型颅脑损伤是一种常见的神经外科疾病，其发病机制相对简单，通常是因外伤或高压力撞击造成的颅脑神经损伤，常由交通事故、高空坠物和爆炸撞击等引起[7]。颅内压是重型颅脑损伤临床治疗中的一项重要指标，可快速反映重型颅脑损伤患者颅内病变情况，既能明确术前、术中颅内压指导临床手术又能通过引流脑脊液进而降低颅内压，因此颅内压监测在重型颅脑损伤手术治疗中可起到积极作用[8]。传统颅内压监测技术应用效果取决于穿刺成功率，大多选取侧脑室额角穿刺，且一般认为最佳穿刺点为发际内或冠状缝前[9]。有研究显示，确保侧脑室额角穿刺成功的最优偏开角在6.07°～17.67°[10]。但由于传统脑室额角穿刺针对正常脑室，且多根据医师临床经验和体表测距而进行盲穿，穿刺成功率与术者空间感觉、操作精细度密切相关。然而对于重型颅脑损伤患者来说，暴力损伤导致的继发脑挫伤、水肿、血肿等极易导致脑室偏移，例如弥漫性脑肿胀会出现脑室受压变窄、裂隙型脑室等现象，这些均为脑室穿刺带来了难度[11]。有学者报道了超声检查在颅内压监测技术中应用效果，其通过超声造影对重型颅脑损伤患者的病灶进行定位，判断脑室移位、形态改变情况，并将其用于临床指导侧脑室额角穿刺[12]。但是由于当时超声探头较大而操作困难度，且超声成像清晰度较差，导致超声技术在颅内压监测技术中的应用受到限制[13]。随着神经外科手术超声专用5～7.5 MHz探头开发，超声造影技术指导颅内压监测的侧脑室额角穿刺已成为可能，同时实时超声技术也可为术中病灶定位提供影像学支持，使得超声造影联合颅内压检测技术在重型颅脑损伤患者手术中得到应用。常规超声检查颅内损伤时，颅内出血病灶可见清晰边界，但脑挫裂伤、脑水肿表现为不规则的高回声，且其内部回声不均匀；较严重的中线移位，双侧脑室不对称性改变常提示存在损伤灶。然而，常规超声对病灶的范围、边界大小、内部情况评估仍不能指导选择手术的方式及其范围，对于这类病灶行超声造影后，正常脑组织显示为造影信号增强，而缺少血供及坏死的脑组织显示无增强或低信号，超声造影后的血肿边界显示更加清晰，这对于手术方案的选择具有重要意义。

本研究结果显示，超声观察组术中一次成功穿刺率、病灶定位准确率均高于传统对照组，同时术后甘露醇用量及时间、术后住院时间、术后3 d颅内压均低于传统对照组（均P＜0.05），提示与传统颅内压检测技术比较，超声造影联合颅内压检测技术应用于重型颅脑损伤手术具有穿刺成功率高、病灶定位准确、利于术后康复的优势。另外本研究结果还显示，超声观察组近期GCS评分有效率（87.2%）、远期临床预后良好率（95.7%）优于传统对照组（68.4%、84.2%）（P＜0.05）。超声观察组远期术后并发症发生率（10.6%）低于传统对照组（31.6%）（P＜0.05），提示与传统颅内压检测技术辅助下开颅手术比较，超声造影联合颅内压检测技术应用于重型颅脑损伤手术，不仅可提升临床疗效和临床预后，而且可降低术后并发症发生率。尤其针对术中超声分型不明确及边界显示不清的外伤病灶，虽可在术前利用CT检查鉴别诊断不同重型颅脑损伤病因并根据病情制定病灶清除手术方案，但对于手术过程中突发病情进展恶化者，难以实时行CT检查，如发生急性脑实质膨出或组织移位，只能选择经验性探查或是关颅终止手术后进行CT检查。以上策略会延误患者病情，严重影响患者治疗效果及预后。超声造影不仅可实现实时检查监测，同时与常规超声比较，其诊断效能更高。例如常规超声对脑水肿、脑挫裂伤等与正常脑组织难以区分，同时对损伤严重程度、出血灶的大小也等难以区分，从而易发生漏诊甚至误诊。而超声造影下正常脑组织表现为造影增强，丧失血供以及缺血坏死脑组织表现为无增强或低增强。术中实时进行超声造影检查，则可根据其检查结果同步制定更新手术方式，尤其针对术中病情改变患者，可以造影结果为参考，根据血肿灶、水肿情况、脑组织坏死程度等制定血肿清除术、降低颅内压、清除坏死组织等治疗方案[14-15]。徐晓彤等[16]认为，重型颅脑损伤患者的手术效果，很大程度上取决于术者对病灶的精确定位，而术中超声造影可指导侧脑室额角穿刺，这些均是超声造影联合颅内压检测技术应用于重型颅脑损伤手术的优势，其在缩短手术时间和减少探查创伤方面具有不可替代的优势。而Colquhoun等[17]认为，相较于传统脑室穿刺，同时超声引导在提升穿刺成功率上有独到的优势，将“盲穿”转变为“可视穿刺”，可减少脑室穿刺次数，避免了反复穿刺带来的手术创伤和相关并发症。

综上所述，超声造影联合颅内压检测技术对于重型颅脑损伤手术有重要的临床意义，与传统颅内压检测技术比较，超声造影联合颅内压检测技术应用于重型颅脑损伤手术，具有穿刺成功率高、病灶定位准确、临床近期疗效和远期预后较佳，并发症发生率较低的优势。但在实际应用过程中，必须注意以下问题：如超声造影引导下的脑室穿刺，所需骨窗较常规脑室穿刺要大，因此在切口设计需考虑稍微扩大骨瓣[18]；需要神经科医师联合超声科医师共同完成，对于工作衔接及操作有一定的临床要求。总之超声造影联合颅内压检测技术所体现出的临床应用，值得在基层医院推广。