输血相关性坏死性小肠结肠炎的思考

雷小平 罗丽娟

西南医科大学附属医院儿科（新生儿）四川省出生缺陷临床医学研究中心（四川泸州 646000）

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是一种新生儿时期严重威胁生命的胃肠道疾病，主要发生在早产儿[1]。在极低出生体重早产儿中，其发生率约为5%～12%，而对于需要手术治疗的NEC患儿，死亡占比高达20%～30%[2]。NEC 起病隐匿、进展迅速，以腹胀、呕吐、血便及休克等非特异性症状为主要临床表现，在早产儿中症状更加不典型[1]。虽然有大量的研究探索NEC 的发病机制，但由于其病因复杂，发病机制尚不完全明确，目前被广泛认可的NEC 病因包括早产、感染、缺氧缺血和喂养不当等。近年来，红细胞输注（red blood cell transfusion，RBCT）与NEC之间的相关性受到广泛关注，但也存在较大分歧，尽管有大量的研究报道RBCT 是NEC 发生的危险因素[3-11]，但也有较多的文献报道RBCT 并不增加NEC 的发病风险[12-18]，甚至也有研究显示RBCT 是NEC 的保护因素，降低NEC 发生的风险[19-20]。本文梳理该领域的研究进展，并结合相关指南提出相应预防措施。

1 RBCT与NEC的相关性

RBCT 是新生儿科常见的治疗方式，主要用于增加循环血容量，维持血流动力学稳定，改善组织氧供。由于新生儿自身血容量少、造血系统不成熟，在罹患严重并发症时，反复抽血检查等造成的医源性失血，导致新生儿接受输血治疗的频率很高。据报道，50%～94%的出生体重低于1 500 g和超过95%的出生体重在1 000 g以下的新生儿，住院期间接受了至少一次的RBCT[21]。

RBCT与NEC相关性的报道最早见于1987年，McGrady等[3]通过回顾性研究发现RBCT是NEC发生的危险因素（OR=15.1，95%CI：2.59～92.51）。此后，越来越多的观察性研究[4-11]及系统回顾分析[22-23]均提示RBCT 是NEC 发生的高危因素。有学者将输血后48 小时内发生的NEC 定义为输血相关性坏死性小肠结肠炎（transfusion associated necrotizing enterocolitis，TANEC）[23-24]，并总结了TANEC 的共同点[24]：①NEC 发生在RBCT 治疗后2～48 小时，且有25%～40%的患儿RBCT 后发生NEC；②与非输血相关性NEC（non-transfusion associated necrotizing enterocolitis，non-TANEC）相比，TANEC患儿胎龄更小、出生体重更低，且起病更晚（生后4周以后）；③TANEC发生与RBCT前贫血程度相关，贫血越严重，风险越高；④与non-TANEC相比，TANEC 患儿需要外科干预的风险更大、住院时间更长。

尽管较多研究报道了RBCT增加NEC的发生风险[3-11,22]，但TANEC这一概念也受到一定程度的质疑。2020年发表在新英格兰医学杂志的一项临床研究发现，高阈值RBCT 组和低阈值RBCT 组NEC 发生率分别为10.0%和10.5%（OR=0.95，95%CI：0.73～1.25）[25]。同年发表于JAMA 的研究发现宽松标准RBCT 组和严格标准RBCT 组TANEC 的发生率分别为5.3%和6.2%（风险差：-0.9，95%CI:-3.8～2.0）[26]。两组数据均提示宽松的输血标准NEC 的发生率较低，尽管均无统计学意义，但无疑否定了RBCT增加NEC发生风险这一观点。2018年2 项meta 分析分别显示，RBCT 与NEC 发生之间并无显著相关性（OR=0.96，95%CI:0.53～1.71），甚至在选择偏倚更小的队列研究中，RBCT 是NEC的保护性因素（OR=0.51，95%CI:0.34～0.75）[9]。另一研究则发现RBCT 降低了早产儿45%的NEC发生风险（OR=0.55，95%CI:0.31～0.98）[23]。

当前直接证据（部分RCT 研究仅能提供间接依据）均来源于病例对照、队列研究等观察性研究，均不可避免的存在贫血等混杂因素造成的选择偏倚，要直接确定RBCT 与NEC 间的相关性存在较大困难；此外，早期的研究也未准确定义TANEC（或定义标准不同），各个研究间结局的异质性加剧了结果间的差异。尽管RBCT 与NEC 的发生存在不确定性，但RBCT 作为严重贫血新生儿必不可少的治疗手段，也不具备开展完全随机对照研究来证实其相关性的条件。在既往的研究中，观察到RBCT 后48 h 内TANEC 的发病率最高，随着时间的推移，其发病率越来越低[5,12]。因此，笔者认为，TANEC 是客观存在的，但其发生机制可能并不局限于RBCT 本身，应是多因素共同影响的结果。

2 TANEC的主要影响因素与发病机制

2.1 严重贫血

患儿RBCT 的原因往往是因为贫血，部分研究者也注意到，贫血作为RBCT的原因是导致NEC的共同甚至独立危险因素[5,11,15,18,27]，贫血的严重程度和持续时间是输血相关肠损伤的重要预测因素。有研究发现，严重贫血是发生NEC 的危险因素（原因特异性风险比5.99，95%CI：2.00～18.0）[15]。严重贫血的早产儿肠道血流灌注不足和氧供减少，从而导致肠道黏膜损伤，贫血患儿在输血前就已经存在肠道黏膜损伤[28-29]。贫血还通过破坏肠道血管的自我调节功能，刺激IFN-γ 等促炎因子的产生，使肠道更容易出现缺血性和炎症性损伤，进而破坏肠道屏障[30-32]。动物实验也证实贫血可以损坏肠道血流，而TANEC动物模型发现，贫血时肠道即有巨噬细胞浸润，可引起肠道的炎症损伤[33]。因此，我们认为严重贫血才是TANEC的发病基础，推测通过RBCT纠正贫血，可缓解贫血造成的肠损伤。且既往也有研究认为RBCT在一定程度上降低了NEC的发生（原因特异性风险比0.44，95%CI：0.17～1.12）[15]，该结果也在Flannery等[18]的研究中得到验证。

2.2 红细胞输注

一氧化氮（nitric oxide，NO）是扩张新生儿肠道血管的主要物质，具有舒张胃肠道平滑肌、调节肠黏膜血流、保护肠黏膜完整、维持肠黏膜屏障功能的作用。库存红细胞NO的活性显著下降，其舒张血管的能力受损，当库存红细胞输注到患者体内后，反而会刺激肠道血管收缩，造成肠黏膜缺血、缺氧甚至坏死[34]。红细胞在储存过程中对氧气的亲和力增加，导致受血者氧离曲线左移，出现组织缺氧加重[34]。输血后也会增加氧自由基的产生，过多的氧自由基会介导肠道黏膜损伤，增加发生NEC 的风险。输血过程中血黏稠度会增加，肠道血流出现改变，新生儿肠道功能发育不完善，对肠道血流动力学的改变不能适应，从而出现肠道供血不均匀，导致肠道局部缺血损伤[28]。总的来说，输血是为了纠正组织缺氧，不适当的RBCT 策略非但不能提高组织的氧供[34-35]，反而可能加重组织缺氧[36]，导致TANEC的发生。

2.3 免疫性损伤

有学者提出TANEC 可能与输血相关急性肺损伤具有相同的免疫损伤机制，即二次打击学说[37]。在贫血、感染等因素导致新生儿肠道黏膜损伤时，肠道上皮对外来抗原形成过度的免疫反应，具有促炎效应；接受RBCT 后，库存血中的组织兼容性抗原（histocompatibility antigen，HLA）抗体、游离血红蛋白、红细胞膜碎片和炎症细胞因子等外源性物质触发机体产生过度免疫反应，造成促炎因子增加和血管内皮细胞活化、增生、凋亡，从而介导肠道黏膜的炎症和损伤[38]，诱导TANEC的发生。

总之，TANEC 相关的致病因素不是独立存在的，其发生是多种发病机制共同作用的结果，其中贫血和RBCT 谁是主要致病因素在当前TANEC 病因研究中争议最多。根据现有研究证据，贫血既是RBCT的原因，也是NEC的危险因素。在既往研究中，贫血本身导致的选择偏倚可能是RBCT与NEC之间相关性的结论不一致的主要原因。笔者认为TANEC是贫血、RBCT等多因素共同作用的结果，但贫血本身才是TANEC的发病基础，与其争论贫血和RBCT谁是TANEC 发生的主要因素，不如把重心放在贫血的预防和优化输血策略的研究上，以进一步减少TANEC的发生。

3 TANEC的预防

TANEC的发生是贫血、输血等多种因素共同作用的结果，会显著延迟患儿住院时间，甚至增加死亡风险，因此采取有针对性的预防措施是临床实践中的首要问题。

3.1 降低早产儿贫血发生率

3.1.1 延迟结扎脐带 延迟脐带结扎可以增加出生时血红蛋白水平，改善过渡时期的循环，减少输血的需求。美国妇产科医师协会建议，对于有活力的足月儿和早产儿，应在娩出至少30～60 s 后再行脐带结扎[39]。

3.1.2 减少医源性失血 医源性失血是导致早产儿贫血及需要输血的主要原因，最常见的减少医源性失血的方法包括使用带有精确刻度的采血管采血，毛细管采血、微量血化验，1 份血液样本做多项检测；利用脐带血进行入院时全血细胞计数和血培养等相关检查，避免入院后再次采血；采用经皮检查方法等无创性检测手段。

3.1.3 使用促红细胞生成素 促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）是一种糖蛋白激素，具有抑制红系祖细胞凋亡、刺激红系定向干细胞的增殖与分化的作用，可促进红细胞的产生，预防早产儿贫血的发生。最新的人群及动物模型研究均显示，EPO 有效减少了NEC的发生[40-41]。

3.2 合理的输血策略

输血是一把双刃剑，对于新生儿来说，输血的风险非常高，什么时候输血，怎么输以及输什么都是需要关注的临床问题。根据2016 年英国血液学标准委员会发布的胎儿、新生儿和大龄儿输血指南[42]及我国卫生健康标准委员会血液标准专业委员会制定的行业标准《儿科输血指南》[43]，提出以下推荐意见。

3.2.1 适当的输血阈值 根据早产儿的健康状况，包括胎龄、出生日（周）龄、心肺功能、大脑和内脏血液循环的血氧状态、失血（包括医源性失血）状态、其他疾病等，综合分析和权衡贫血的危害、输血的益处及潜在风险，审慎选用严格或者宽松的RBCT 阈值。虽然关于早产儿RBCT阈值仍存有争议，但在临床工作中可参照国家卫生健康委员会新近发表的阈值标准（表1）[43]。在实际操作中，对病情危急的患儿，可采用宽松的RBCT 阈值：①有创机械通气；②持续正压通气FiO2＞0.25，持续时间＞12 h/d；③需要治疗的动脉导管未闭；④在使用甲基黄嘌呤类药品和持续正压通气下，患儿在24 h内依然出现需要刺激才能缓解的呼吸暂停＞6次，或者低氧发作＞4次（SpO2＜60%）；⑤急性脓毒症或坏死性小肠结肠炎；⑥出现循环衰竭，需要强心和/或升压支持治疗；⑦接受大手术或存在大出血（估计失血量超过自身血容量的10%）；⑧原因不明的乳酸酸中毒（动脉血乳酸≥4 mmol/L）等[43]。

表1 超低出生体重贫血患儿红细胞输血阈值

3.2.2 合适的输血策略 新生儿贫血的主要原因是医源性失血，因此红细胞的输注为小量输血（10～20 mL/kg），输注时间≥4 h，以补充新生儿医源性失血。对于需大量输血的新生儿如外科手术等，红细胞输注总量≥1个循环血量（大约为80 mL/kg），输注时间＜ 24 小时；或者小于3 小时输注50%循环血量。为了减少高钾血症的发生，宜使用采血后≤7天的红细胞[42]。

新生儿单次用血量少，当地血液中心、医院输血科和新生儿病房应该联络并制定相应的政策和程序，常规制备小包装的悬浮红细胞，并将同一袋全血制备的小包装的悬浮红细胞发往同一个医院，以备同一个新生儿输注，以减少暴露于多个献血者后传染性病原体血液传播风险增加的机会和减少发生免疫反应的机会。分配新的小儿专用血液时，宜选择尽可能新鲜的血液，以便有最长的有效期。同时采用本地数据帮助建立分配方案，定期开展审核以评估降低献血者暴露措施的有效性[42]。

3.2.3 红细胞种类的选择 去白细胞红细胞滤除了99.9%以上的白细胞，可预防HLA同种免疫反应的发生，同时也不会丢失红细胞，不会影响改善贫血的效果。有研究发现输注去白细胞红细胞后，输血与NEC 的关联性明显下降，可降低发生TANEC 的风险[44]。随着红细胞储存时间增加，其红细胞的有效率有下降的趋势,尽可能的使用新鲜的血液制品。此外，研究认为辐照红细胞通过破坏血源中的T 淋巴细胞，可减少输血相关的移植物抗宿主疾病，推测可能会降低TANEC的发生风险，但目前尚无充足临床证据[45]。

3.2.4 自体脐带血回输 与成人库存血以血红蛋白A 为主要成分相比，脐带血的血红蛋白种类以胎儿血红蛋白为主要组成成分，输注后可以减少氧自由基的产生，减少氧自由基对组织细胞的损伤；自体输血可以避免溶血、排斥反应等输血反应及减少暴露于异体献血者的风险[46]。对于新生儿期需要手术的患儿在脐带血回收技术成熟的情况下可以采用自体脐带血用于手术备血和输血用。

3.3 尽早开始母乳喂养

母乳中的有很高的乳铁蛋白含量[47]，在乳铁蛋白的作用下，铁的生物利用度极高，超过50%的铁可以被吸收，能够减少早产儿营养性缺铁性贫血的发生。同时乳铁蛋白和母乳中其他的免疫物质、营养因子能够提高新生儿的免疫力，对新生儿的肠道黏膜提供保护作用。当新生儿同时面临贫血和RBCT 等危险因素时，母乳对肠道黏膜的保护作用能够减轻贫血和RBCT 等对肠道黏膜的损伤，减少TANEC发生。

3.4 RBCT中暂停肠道喂养

随着对TANEC 认识的深入，关于RBCT 时的肠道喂养问题也受到重视。尽管2019年的一项meta分析认为输血期间肠道喂养与TANEC 之间没有相关性[48]，但最近有研究者用多普勒超声和近红外光谱分别动态监测早产儿肠系膜上动脉的血流和肠系膜血氧饱和度，发现未接受RBCT 时进食后肠道灌注增加，而RBCT 过程中及RBCT 后进食则肠道灌注减少，肠系膜氧饱和度下降[49-51]。因此，研究者认为RBCT过程中及结束后立即予以肠道喂养都会导致肠道缺血加重，增加TANEC的发生风险。国外2 项研究证实早产儿RBCT 期间禁食可以显著降低TANEC 的发生率[4,52]。国内1 项RCT 研究也认为，新生儿RBCT 后暂停肠道喂养6 小时可以降低TANEC 的发生率[53]。因此，在临床实践中，笔者主张RBCT过程中及RBCT后暂停喂养1、2次，既能缓解肠道损伤，也能避免长期禁食造成的营养缺乏、肠道菌群紊乱等不良后果。

总之，TANEC 是客观存在的，但贫血本身才是TANEC 的发病基础。在临床工作中，以预防贫血为核心，采用合理的输血策略（图1）可能是降低TANEC 发生的有效措施，未来关于预防TANEC 的研究应将重心放在贫血的预防和优化输血策略上。

图1 输血相关性坏死性小肠结肠炎集束化预防策略