鼻中隔IgG4相关性疾病1例

李波波，王勇聪，林巧如，陈瑞恩，朱任良

(广东省中医院 耳鼻咽喉头颈科，广东 广州 510120)

IgG4相关性疾病(IgG4-RD)是一种免疫系统性疾病，以血清中IgG4升高及IgG4阳性细胞浸润伴组织纤维化为主要特征，其病变可累及全身各个部位，以鼻中隔病变为首诊的病例罕见，容易被误诊。为加深临床医师对鼻中隔IgG4相关性疾病认识，本文结合文献对1例鼻中隔IgG4相关性疾病进行分析。

1 临床资料

患者，女,64岁，因左鼻塞1月余、发现左鼻腔肿物1 d于2019年12月5日入院,查体见左鼻前庭延及左鼻中隔前段见一大小约1.6 cm×1.8 cm新生物，表面结节状，稍红肿，触之不易出血，表面少许痂皮附着(图1)。入院后完善相关检查：肝肾功、输凝血、三大常规、心电图、心脏彩超、胸片、腹部及泌尿彩超未见明显异常。胃肠镜示胃炎并胃息肉，电子鼻咽镜示左鼻腔肿物。鼻窦CT平扫(图2)：鼻前庭软组织肿胀，见一结节状影，约1.6 cm×1.7 cm×1.8 cm，CT值35 Hu，包绕骨性鼻中隔。鼻窦MRI水平位示(图3)：左侧鼻前庭见一结节，T1W呈略低信号，T2W呈略高信号，增强扫描轻度强化，考虑良性炎性结节可能性大。肿物表面分泌物发现少量革兰氏阳性球菌，细菌培养示金黄色葡萄球菌。结合上述病史、体格检查及辅助检查，初步诊断为鼻腔肿物(性质待定)。为进一步明确诊断，于表面麻醉下行左鼻腔组织活检术，病理示：送检黏膜组织被覆鳞状上皮，间质纤维肉芽组织增生，伴大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，结合临床所见，符合炎性息肉。结合CT、MRI所见，进一步行肿物全切以了解病理性质，并改善鼻塞症状。术中见左侧鼻中隔前段上部淡红色新生物阻塞，大小约2.0 cm×1.6 cm，表面稍粗糙，触之不易出血，广基生长于左侧鼻前庭及鼻中隔，切除肿物过程中可见肿物侵袭四方软骨直径约1 cm。术后病理：镜下见组织呈重度炎症改变，大量浆细胞浸润，伴纤维化(图 4)。免疫组化(图 5)结果：CD20(部分+)、CD3(部分+)、CD21(FDC+)、Ki67(20%+)、CD38(+)、CK(上皮+)、Kappa(+)、Lambda(+)、MUM-1(+)、CD56(个别+)，CD79a(部分+)，Bc1-2(少数+)，CD43(+)，CD23(FDC+)，IgG(90%+)、IgG4(38%+，>30个/HPF)、PAX-5(生发中心+)、Granzyme B(部分弱+)、TIA-1(部分弱+)、Perforin(-)、CD5(少数+)。分子病理结果：EBER(-)。分子免疫球蛋白IGH/K阴性。进一步完善血清IgG4 1.810 g/L，尿本周氏蛋白定性试验阴性。结合患者病史、症状、影像学和病理诊断，考虑为鼻中隔来源IgG4相关性疾病。诊断明确后患者进一步就诊风湿免疫科，完善血管炎3项、风湿3项、自免10项未见异常，排除激素使用禁忌证后予醋酸泼尼松片15 mg 口服，1次/d、复方环磷酰胺片50 mg 口服，1次/d、硫酸羟氯喹片0.2 g 口服，2次/d 治疗。术后1个月我科门诊复查，鼻腔肿物未见复发，术后定期耳鼻咽喉科及风湿科门诊就诊，坚持激素及免疫抑制治疗，酸泼尼松逐渐减量，截至2021年7月已减至2.5 mg 口服，1次/d。鼻中隔肿物未见复发，无其他脏器受累。

2 讨论

IgG4相关性疾病(IgG4-RD)是免疫系统性疾病，以血清中IgG4升高、组织病理学表现为IgG4阳性细胞浸润伴组织纤维化、闭塞性静脉炎的肿块为主要特征，其病变可累及全身各个部位，尤以腺体为多见[1]。由于血清IgG4特异性不高，本病诊断主要依靠病理检查，血清IgG4的检测对于胰腺、唾液腺、泪腺和肾脏的 IgG4 相关性疾病诊断敏感性较高，对于其他部位的IgG4相关性疾病的诊断具有一定的参考意义[2-3]。目前临床暂无鼻部IgG4-RD诊断标准及共识，普遍采用2020年的综合标准[2]：①单或多个器官中具有IgG4-RD特征的局限性/弥漫性肿块或肿胀，不包括单器官受累中出现的淋巴结肿大；②血清IgG4浓度≥1.35 g/L；③组织病理检查满足以下3个标准中的2个：①有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润和纤维化；②IgG4/IgG阳性细胞比例>40%且IgG4阳性浆细胞>10个/高倍视野；③典型的组织纤维化，尤其是轮辐状纤维化或闭塞性静脉炎。满足①+②+③可确诊为IgG4-RD；满足①+③则很可能诊断为IgG4-RD；满足①+②则有可能诊断为IgG4-RD。该病例表现为鼻腔肉芽样结节状肿物，免疫病理中淋巴瘤指标表达弱阳性，加做分子免疫球蛋白IG阴性，可排除淋巴瘤，EBER(-)、CK(+)，可排除鼻咽癌，关键性浆细胞比值>40%且IgG4阳性浆细胞>30个/高倍视野，血清IgG4>1.35 g/L，IgG4-RD诊断明确。鼻腔IgG4-RD发病率不高，国内外有关鼻腔IgG4-RD报道较少，查阅相关文献显示该病多发于50岁以上的男性，患者常常因鼻塞就诊于耳鼻咽喉科。本例患者主要表现为鼻腔肿物，其他器官暂未受累，肿物表面分泌物细菌培养阳性，鼻部影像学显示骨性鼻中隔被包绕，术中见鼻中隔部分软骨破坏，故临床上怀疑恶性肿瘤合并感染可能性大。然而肿物浅层活检结果提示良性炎性病变，未见恶性特征，又为该病的诊断增添了迷惑性。为进一步明确诊断及改善鼻塞症状，患者最终行二次根治性手术，术后病理诊断为IgG4-RD。术后深部取材石蜡病理才得以确诊，说明怀疑IgG4-RD的病理需深取组织送检。根据2015年IgG4-RD管理和治疗的国际指南[4]，IgG4-RD炎症活动期首选大剂量糖皮质激素冲击治疗，视情况减量，无效则配合使用免疫制剂；缓解期视情况予小剂量糖皮质激素维持或观察随诊。本病例患者为新近出现的鼻塞症状，查血清IgG4 升高，考虑为炎症活动期，治疗上予手术切除+糖皮质激素+免疫制剂，后期糖皮质激素长期逐步减量治疗，未出现其他脏器受累，肿物未见复发，提示手术完整切除加上糖皮质激素加上免疫制剂对鼻型IgG4可能是一种治疗手段,有别于既往手术治疗主要用于组织活检及后期才使用免疫制剂[5]。总而言之，在临床中遇到鼻腔未明性质的占位性病变，病变发展迅速，在怀疑恶性病变的同时，也应该考虑鼻腔IgG4-RD的可能，将外周血IgG4列入常规初筛方法，有助于减少误诊误治。临床上对于IgG4-RD应早诊早治，延误治疗不仅会导致IgG4-RD患者的纤维化程度加剧[4，6]，造成不可逆的损害，还会影响药物疗效。本例患者鼻腔肿物增长迅速，确诊后干预及时，并规律药物治疗，后续未出现其他脏器受累，取得了较好的临床疗效。目前，有关鼻中隔IgG4相关性疾病的研究较少，在治疗上，糖皮质激素用量多少的选择及免疫制剂的运用时机，手术方式选择肿块减积还是根治性切除等问题都有待探讨，且根治性切除术式还需要规范术中操作以免引起医源性鼻中隔穿孔[7]。