鼻腔冲洗在慢性鼻窦炎鼻内镜术后治疗中的应用研究

2022-09-01钱志美李超群李泽卿

中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 2022年4期

钱志美，李超群，李泽卿

(南京中医药大学第二附属医院江苏省第二中医院耳鼻咽喉科，江苏南京 210017)

慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病。流行病学调查数据表明中国人群CRS总体患病率为8%[1]，且有逐年增加的趋势。鼻内镜手术(endoscopic sinus surgery，ESS)因其术野清晰、操作精准，已成为CRS的重要治疗方法,功能性鼻内镜手术(functional endoscopic sinus surgery，FESS)因其功能性及精准微创理念而备受推崇。但手术终究只是CRS整体治疗的一部分，ESS不能切除或彻底消除有炎症的鼻窦黏膜、改变鼻窦黏膜的炎症本质，术后持续的术腔护理和药物综合治疗才能逐步促进鼻窦黏膜形态和功能的恢复。鼻腔冲洗作为CRS围手术期的治疗手段，通过某种工具将冲洗液输送到鼻腔，使冲洗液与鼻腔、鼻窦组织接触，达到鼻腔、鼻窦清洁及药物治疗等目的。中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)[2]以及欧洲鼻窦炎、鼻息肉诊疗指南(2020)[3]均将其作为CRS重要的治疗手段予以强力推荐。为此，本文从冲洗液、冲洗方法、冲洗工具等方面对鼻腔冲洗予综述，以期为CRS术后鼻腔冲洗提供临床参考。

1 冲洗液

冲洗液是鼻腔冲洗的主体部分，对鼻腔冲洗的疗效起到重要作用。当前研究焦点集中在冲洗液的成分、pH值、温度。

1.1 冲洗液成分

1.1.1 盐水类冲洗液鼻腔盐水冲洗可以改善患者的症状和生活质量，其作用在于清除鼻腔、鼻窦黏液，增强纤毛活动，破坏和清除各种抗原、生物膜及炎性介质，保护鼻腔、鼻窦黏膜。临床上常用的盐水类冲洗液主要包括生理盐水和高渗盐水。

1.1.2 糖皮质激素类冲洗液糖皮质激素具有抗炎、消肿和免疫抑制作用，是CRS药物治疗体系中重要部分，主要包括全身和局部两种用药方式[2]。ESS后患者常局部使用糖皮质激素来控制鼻腔、鼻窦黏膜炎症，临床最常用的局部给药方式是鼻腔喷雾，此外还有滴剂、冲洗和雾化吸入等[6]。

糖皮质激素类冲洗液主要通过改善糖皮质激素在鼻腔的局部分布，促进黏蛋白和细菌生物膜的清除[7]、甚至直接减少细菌生物被膜的形成[8]，减轻鼻腔、鼻窦炎症，改善黏液纤毛清除功能，比单独使用鼻腔喷雾更有效改善患者的客观体征和主观症状[7]。临床常用的糖皮质激素类冲洗液主要成分为布地奈德、莫米松、倍他米松等，其中布地奈德冲洗液最常见，也是研究的热点。Huang 等[9]观察发现布地奈德冲洗液和生理盐水均可改善CRS患者ESS预后，但前者可更显著地控制息肉、减轻黏膜水肿、减少分泌物及瘢痕形成，且两者在鼻灼热感、鼻痛、鼻出血等副作用方面无明显差异。Kang等[10]对12例CRS伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)合并哮喘行ESS后因复发或病情加重需不断外用或口服糖皮质激素控制CRS超过半年的患者仅用布地奈德鼻腔冲洗及口服糖皮质激素治疗，6个月的治疗观察显示，在控制CRS的口服糖皮质激素用量明显减少的同时，所有患者的鼻腔鼻窦结局测试22量表评分和内镜评分均有显著改善，证实布地奈德鼻腔冲洗可有效改善哮喘合并CRSwNP患者ESS后生活质量，预防复发。

糖皮质激素具有副作用，影响各种器官系统的功能，导致各种并发症。但其发生与具体药物、用药途径、剂量及时程密切相关。长期全身使用可致下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)轴抑制、青光眼、骨质疏松、高血糖、精神类疾病等[11]。鼻腔冲洗属于局部外用，临床研究证实在ESS后以大容量、高压力的方式(挤压瓶)局部使用糖皮质激素，全身吸收几乎可以忽略不计[12]，无明确副作用报道。荟萃分析[13]发现糖皮质激素鼻腔冲洗不会引起与全身糖皮质激素吸收相关的不良反应。研究证实使用大剂量莫米松(2 mg/d，12周)[14]、布地奈德(2 mg/d，38.2个月)[15]、倍他米松(0.5 mg/d，6周)[16]ESS后进行鼻腔冲洗均未导致HPA轴抑制。安全性研究表明长期使用糖皮质激素冲洗液进行鼻腔冲洗与眼压升高、白内障或HPA轴抑制无关[7]。

1.1.3 抗生素类冲洗液抗生素不是CRS的常规治疗用药，CRS稳定期不推荐抗菌药物治疗[2]，故对于抗生素类冲洗液的近期研究较少，临床较常用抗细菌及抗真菌抗生素类冲洗液。

莫匹罗星是一种常见的局部外用抗生素，其主要作用机制为抑制细菌蛋白质合成[17]。一项使用莫匹罗星和生理盐水冲洗治疗难治性CRS的随机对照研究[18]发现莫匹罗星鼻腔冲洗能迅速有效清除金黄色葡萄球菌，但复发率较高且不能有效改善患者的生活质量、缓解临床症状。阿奇霉素是大环内酯类抗生素，主要通过阻碍细菌转肽过程而抑制细菌蛋白质的合成[19]。CRS患者FESS后应用阿奇霉素溶液鼻腔冲洗可提高黏液纤毛传输速率，降低鼻腔分泌物中嗜酸性粒细胞阳离子蛋白及趋化因子浓度，有效清除术腔血痂、分泌物、痂皮，控制黏膜水肿，从而减少术后囊泡、小息肉形成，减轻局部组织肥厚、粘连，促进黏膜再生和上皮化[20]。

两性霉素B是有效的抗真菌药物，其抗真菌机制主要为增加真菌细胞膜通透性和氧化作用[21]。尽管临床较常使用两性霉素B冲洗鼻腔，但其疗效并不确切。Zia等[22]证实两性霉素B鼻腔冲洗可以改善CRSwNP患者的CT评分，但不能减少息肉的复发且有加重哮喘的副作用。Jiang 等[23-24]评估了100 μg/mL及200 μg/mL的两性霉素B冲洗液在FESS后鼻腔冲洗的疗效，结果显示两种浓度的冲洗液均可改善患者的生活质量及症状，高浓度的冲洗液效果更佳，但疗效与生理盐水无显著差异。

抗生素类冲洗液疗效不明确，缺乏高质量的证据支持，尽管可短期清除和减少病原菌量，但不宜作为CRS的常规治疗方法[25]。

1.1.4 中药冲洗液 CRS属于中医学“鼻渊”范畴。其辨证有虚实之分，实证多由外邪侵袭，导致肺、脾胃、肝胆的病变而发病；虚证多因肺脾气虚，邪气久羁，滞留鼻窍致病情缠绵难愈。包括肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热、肺气虚寒、脾虚湿困等主要证型。运用中药治疗本病时要遵循辨证论治原则[26]。鼻腔中药冲洗属中医治疗鼻渊的外治法。临床常见的中药冲洗液包括中成药、单味药及中药组方等。沈洁[27]在CRS患者FESS后早期使用鱼腥草冲洗液冲洗鼻腔，在加速术腔黏膜上皮化，改善头痛、嗅觉障碍、黏膜水肿和鼻漏等方面效果优于生理盐水。中药组方冲洗液在临床最为常用，其优势在于可辨证施治、随症加减以实现个体化治疗、增加疗效。张伟等[28]证实金芪灌洗液具有杀菌、消炎、抗过敏及免疫调节作用，可促进CRS患者FESS后术腔黏膜上皮化、改善鼻腔通气功能。4%苍辛通窍方鼻腔冲洗液[29]能够提高黏膜清除率，促进鼻内镜术后黏膜功能恢复，缩短术腔清洁时间，更好地改善CRSwNP患者FESS后鼻塞、头面胀痛等主观症状。方利等[30]研究表明四黄苍桃汤鼻腔冲洗液可控制CRS患者ESS后创面炎性渗出、缓解局部水肿、减轻变态反应、控制感染、防止肉芽组织增生与囊泡形成，从而提高患者生活质量、改善主观症状及内镜评分。中医药凝集了中华民族科学智慧的结晶，中药冲洗液具有疗效肯定、安全性好、价格低等优点，值得深入挖掘、不断改进、推广应用。

1.1.5 其他类冲洗液 CRS术后鼻腔、鼻窦黏膜呈炎症持续状态，多种具有抗炎、减轻或消除肿胀等功能的物质可用于鼻腔冲洗。聚维酮碘具有杀灭病原体、抗炎等作用，但观察发现0.1% 聚维酮碘冲洗液在改善患者的生活质量、鼻阻力及内镜评分上并不比生理盐水更有效[31]。稀释婴儿洗发水可通过其表面活性物质的黏液促排作用，降低CRSwNP患者FESS后鼻分泌物浓稠度、减少痂皮和粘连形成，提高患者的生活质量[32]。早期高容量、低压力透明质酸钠溶液鼻腔冲洗较生理盐水更好地改善CRS患者FESS后鼻塞、头痛和嗅觉障碍及内镜表现[33]。木糖醇溶液在体外具有抗菌、杀菌、抗粘连的特性，相较于生理盐水，大剂量木糖醇溶液(6 g/d)对FESS后出现的鼻部疼痛、鼻塞症状有较大缓解作用，更好地改善了患者的生活质量，且安全性好[34]。这些类型鼻腔冲洗液的疗效及安全性尚需大样本、长时间的临床应用观察予以明确。

1.2 冲洗液pH值

鼻腔pH值可影响鼻腔黏膜纤毛活动及溶菌酶活性，对鼻腔内环境及鼻黏膜的生理、病理状态有重要的意义。鼻腔pH值不随日常活动及昼夜发生变化，平均pH值从鼻腔前端越往后越低[35]。一般认为正常鼻分泌物的pH值为5.6～6.5，溶菌酶在酸性环境中能保持最有效功能，鼻分泌物pH值在6.5以下者，鼻腔细菌培养为阴性，若pH值为碱性，鼻腔可出现细菌[36]。鼻炎、鼻窦炎患者的鼻腔分泌物pH值偏于碱性[37]。

当前研究对冲洗液的pH值选择及是否采用缓冲液尚存争议。有学者[38]认为应选择有缓冲液的中性偏酸滴鼻剂治疗CRS。Washington 等[39]研究表明不同pH值及浓度的冲洗液对鼻黏膜黏液纤毛传输系统功能的影响无明显差异，但均可降低鼻腔前部pH值，只有偏酸性、高浓度的冲洗液可能因碳酸氢钠逆分泌而导致鼻腔后部pH值升高。刘艳等[40]发现相较于生理盐水和pH值为6的冲洗液，pH值为8的冲洗液能更有效地清洁鼻腔，抑制创面纤维素渗出，稳定鼻黏膜内环境、促进黏膜修复，加快术腔黏膜上皮化，从而更好地改善主观症状，促进患者早期恢复，提高手术成功率。

冲洗液pH值对鼻腔pH值及冲洗疗效的影响需进一步研究，以明确根据鼻腔分泌物pH值选择不同pH值冲洗液的必要性。

1.3 温度

黏液纤毛清除对于维持鼻腔、鼻窦的正常生理功能、保持鼻黏膜健康和预防慢性炎症至关重要。温度过高或者过低都可能会损害纤毛运动，影响黏液纤毛功能。此外，不适宜的温度会刺激鼻黏膜，造成鼻部不适。温度过高还会引起血管扩张，增加出血几率，温度过低则易引起头痛、头晕等不适症状。

Nimsakul 等[41]研究表明经加热(38～40 ℃)或室温(21～24 ℃)生理盐水鼻腔冲洗治疗后，CRS患者的黏液纤毛清除率无差异的增强至与正常人相当，且对鼻腔通气功能均无明显影响。但也有研究表明ESS后采用32～38 ℃冲洗液冲洗鼻腔能够有效减轻鼻黏膜充血水肿，缩短黏膜上皮化时间，提高治愈率，且不会导致鼻腔刺激、鼻出血等[42-44]。

低温冲洗液不仅损害纤毛运动[41]、导致鼻腔不适感，还可能导致其它并发症。Adelson 等[45]报道了4例ESS后出现可能与术后低温鼻腔冲洗相关的鼻窦外生骨疣。这4例患者均在ESS后长期(6～30年)使用低温生理盐水冲洗鼻腔，导致上颌窦、蝶窦、筛窦等部位外生骨疣。

因此，应提醒患者使用室温或稍暖的冲洗液进行鼻腔冲洗，并在随访过程中密切关注鼻窦外生骨疣的放射学和内窥镜表现。

2 冲洗方法

目前主流的鼻腔冲洗模式包括盥洗法与喷雾法，两种冲洗方法的不同点主要在于容量和压力两方面，各有优劣。盥洗法为高容量低压力，能有效将冲洗液输注到各鼻窦，尤其适合于添加药物的鼻腔冲洗。喷雾法低容量高压力，具有携带、使用方便等优点，但喷雾液无法到达鼻窦[3]。

吴金丽等[46]认为老年CRS患者ESS后采用盥洗法和喷雾法均可改善客观病情，但盥洗法在术后早期减缓疼痛、预防鼻腔粘连方面疗效上优于喷雾法。高霖普[47]将鼻腔冲洗联合鼻腔雾化应用到老年CRS患者ESS后的护理中，发现鼻腔冲洗联合鼻腔雾化可使术腔保持清洁、预防感染，减少了患者术后鼻中隔粘连、上颌窦开口狭窄及出血等并发症的发生并减轻了疼痛。

多种冲洗方法均可改善CRS患者ESS后病情，可根据情况选择其中1种或多种方法，以达到最佳疗效。

3 冲洗工具

鼻腔为开放器官，进行鼻腔冲洗需借助工具将冲洗液输送至鼻腔，使其与鼻腔、鼻窦黏膜接触，从而达到清洁或给药的目的。目前市面上的鼻腔冲洗器主要有手动和电动两种。

手动球囊式鼻腔冲洗器使用便捷，易到达鼻腔深处，可随时调整冲洗角度，避免损伤鼻中隔黏膜，较早期临床常用的注射器提高了鼻腔冲洗的安全性和舒适度[48]。新型电动鼻腔冲洗器除了冲洗功能，还能通过雾化作用使药物颗粒充分分布到鼻腔[49]，促进药物与黏膜接触[50]，充分发挥药物治疗作用，降低术后复发及粘连的可能性，且发生呛咳的概率和频率也大大降低，温和而有效地达到鼻腔冲洗效果。有研究者[51]通过计算流体动力学模拟并可视化鼻腔冲洗过程，通过比较，确定参数及鼻腔冲洗模式，优化和提高鼻腔冲洗效率，以达到最佳冲洗效果。

4 不良反应与并发症

一般来说，鼻腔冲洗引起的不良反应和并发症很少，被认为是一种安全性较高的治疗方法。主要不良反应包括呛咳、鼻腔疼痛、鼻灼热感及瘙痒等不适感、鼻出血、头痛、耳痛和耳胀等。使用温和不刺激的冲洗液、选择合适的冲洗工具、采取正确的冲洗方法即可减少上述不良反应的发生。

此外有文献[52]报道3例ESS后鼻腔冲洗致鼻中隔穿孔并发症。这3例患者均未行鼻中隔手术，术后2.5～4个月出现鼻中隔前端穿孔。虽然术后均局部使用了糖皮质激素，但从剂型、疗程和鼻中隔黏膜的变化情况判断鼻中隔穿孔不太可能与使用糖皮质激素有关，而更可能与鼻腔冲洗有关。因此，鼻腔冲洗必须预防鼻中隔穿孔，需要教育患者正确的鼻腔冲洗方法，冲洗时要轻柔，勿将冲洗头插入太深或将其朝向、抵近鼻中隔，在随访检查时密切关注鼻中隔的情况。