以溃疡为主要表现的咽喉部病变临床诊治分析

陈艳，田湘娥，李黎，孙文

(湘雅常德医院 耳鼻咽喉头颈外科，湖南 常德 415000)

咽喉部溃疡性病变临床较为常见，可发生于咽壁、软腭、舌根、会厌、声带、杓间区及下咽等部位。病因除某些单纯性溃疡外，可见于喉结核、梅毒、咽喉部恶性肿瘤、某些自身免疫性疾病等。临床表现缺乏特异性，易误诊。现回顾性分析我科接诊的10例喉镜下所见以溃疡为主要表现的患者资料，以提高对该类疾病的诊治水平。

1 临床资料

回顾性分析2017年11月—2021年5月湘雅常德医院耳鼻咽喉头颈外科，以咽喉部溃疡性改变为主要表现的10例患者，收集其相关临床病例资料。本组患者男8例，女2例；年龄30～74岁，病程1周至2年。首次就诊时声嘶3例，咽痛3例，咽痛伴声嘶2例，声嘶伴咽部异物感1例，颈部肿块1例。溃疡病变部位发生于鼻咽、咽后壁、舌根、会厌、声门、下咽、声门下。10例患者的一般情况见表1。

表1 10例患者临床资料

2 结果

通过系统检查最后确诊：喉结核6例(声门上区1例，声门区4例，声门下区1例)，溃疡性咽喉炎2例，NK/T细胞淋巴瘤1例，下咽癌1例。治疗及预后：6例喉结核者经过规范抗结核治疗，声嘶及咽痛均好转；2例溃疡性咽喉炎者1例完全好转，1例仍间断有咽痛；1例NK/T细胞淋巴瘤者经系统放疗咽痛改善，1例下咽癌者术后15个月全身多处转移死亡。

3 典型病例

例1，男，68岁，因反复咽痛伴声嘶1个月于2020年12月30日入院。患者于1个月前无明显诱因出现咽痛，吞咽加重，轻微吞咽梗阻感，伴持续性声嘶，无发热、无咳嗽咯痰症状。于当地医院抗炎治疗后症状好转，其后反复；于12月15日前往另一上级医院就诊，诊断为下咽溃疡，住院治疗8 d，予激素、抗感染、雾化等治疗，症状缓解出院。3 d后患者再次觉咽痛伴声嘶，就诊于我院门诊，行喉镜示：会厌舌面及喉面、双侧披裂可见数个散在溃疡面，杓间区、环后区黏膜水肿，右侧披裂外缘稍隆起，表面略显不平(图1a、b)，窄带成像技术(narrow band imaging,NBI)模式下右侧披裂隆起处可见细小棕褐色斑点，局部呈蚯蚓状改变，右侧梨状窝黏膜可见细小的棕褐色斑点(图1c)。入院诊断：喉部病变性质待查。体查口腔未见异常。查血尿常规、梅毒、HIV、狼疮全套、ANA谱、免疫全套、血管炎3项、ANCA均阴性。结核分枝杆菌IgM抗体弱阳性，血沉增快，C3升高。CT肺及纵隔平扫+CT喉咽平扫增强：双侧披裂、会厌、口咽左侧壁、双侧室带稍增厚肿胀，增强后呈不均匀明显强化。细支气管炎，双肺多发支气管扩张伴周围少许炎症。于全麻支撑喉显微镜下深点多处取材送检，确诊为：结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，符合较早期阶段形态改变。转入肿瘤科行放射治疗(患者拒绝行化疗)。

例2，男，57岁，因咽痛不适2个月于2020年7月8日入院。患者于2个月前无明显诱因出现咽痛不适，吞咽时明显，偶有痰中带血，有过1次发热。伴阵发性咳嗽，干咳为主。咽痛呈进行性加重，无声嘶，我院门诊就诊行喉镜示：会厌肿胀肥厚，会厌舌面及喉面、右侧披裂见大片状溃疡面，呈鼠咬状，肉芽增生(图2a)，NBI模式下上皮内乳头样毛细血管袢)形态不明显(图2b、c)。诊断会厌肿瘤？入住我科。查血常规、梅毒、HIV均阴性。结核抗体、T-SPOT阳性、结核菌素试验阳性。CT胸部平扫：两肺结核合并散在炎症可能，肺部多发结节灶，转移待删。磁共振喉咽与颈淋巴结平扫增强：左侧室带-声带小结节状等T1稍长T2信号灶，增强扫描见轻中度强化。于门诊喉镜下夹取活组织送检，回报：重度慢性炎，鳞状上皮增生，区域肉芽肿形成。加做结核分枝杆菌病原诊断检测(DNA定性):结核分枝杆菌(阳性)，PAS染色(-)，抗酸染色(-)。确诊为喉结核，转入专科医院抗结核治疗。

4 讨论

咽喉溃疡于耳鼻咽喉科较为多见，病因及表现形式复杂多样。除单纯溃疡性病变外，可见于某些特异性感染：如结核、梅毒、HIV、疱疹病毒感染等；同时需警惕恶性肿瘤的可能，如淋巴瘤、头颈鳞状细胞癌、慢性白血病、恶性肉芽肿等[1]。宜早期明确诊断，及时采取针对性的治疗方案。

本组病例中最后确诊为喉结核的最多。咽喉部结核通常继发于肺结核，原发者也可见。其中溃疡坏死型结核镜下主要表现为黏膜溃疡、糜烂，有时伴白色干酪坏死样组织附着[2]。临床仅表现为声嘶、咽痛、咽部异物感等，并不伴发热、咳嗽咯痰、乏力等全身症状，缺乏特异性，临床上易误诊。Suetaka等[3]总结的15例喉结核患者中3例无喉外结核，首发症状以声嘶(73.3%)为主，所有患者均缺乏特异性全身症状，喉镜下所见有7例为溃疡样改变。Smulders等[4]报道了1例类似声门上型喉癌，而最后确诊为喉结核的患者，该患者喉镜下所见提示右侧声带、会厌喉面呈溃疡样改变，初步诊断为T3N0期喉癌，最终术后病理结果显示为：坏死性肉芽肿性炎，无恶性肿瘤证据。本组6例最后通过病理确诊为喉结核的患者，2例合并肺结核，喉部病变部位位于会厌、披裂、杓间区及声带后部等疏松组织处，呈广泛溃疡样改变，边界不清，有些呈鼠咬状，并伴有黏膜肿胀，表面不平，肉眼与恶性肿瘤较难区分。当病变位于会厌并伴有会厌弥漫性肿胀炎症样改变时，更容易误诊为喉部恶性肿瘤和一般感染性疾病[5]。而其余3例原发性喉结核均为局限性声带病变，表现为声带全程表面白色伪膜覆盖，镜下与声带白斑、声门型喉癌极易相互混淆[6]。李长青等[7]回顾性分析的12例声带结核患者，首诊怀疑结核仅为2例，误诊率高达83.3%。此外，本组还有1例患者喉镜所见为声门下单个深溃疡病灶，此前未见类似报道。因此，临床医生接诊诸如此类患者，即时无典型全身症状，要考虑到喉结核可能，注意完善结核相关实验室检查及肺部检查，并进行喉部病灶病理活检，特异性结核分枝杆菌分子病理检测能帮助我们精准诊断喉结核。一旦确诊，规范的抗结核治疗能达到满意疗效。

咽喉部淋巴瘤较为少见，其临床表现同样缺乏特异性，既往报道发现喉镜下绝大多数患者以溃疡性病变为主，深口溃疡多见，呈火山口样，并伴局部坏死样改变，有时溃疡不连续，表现为散在多发的溃疡样改变[8]。易与结核、单纯溃疡、肉芽肿性炎混淆。本组这1例喉NK/T细胞淋巴瘤患者在入住我科之前于当地医院辗转诊治近1个月，以单纯溃疡行抗炎、激素治疗，咽痛症状仍反复，最后于我科在NBI模式引导下夹取活组织送检，发现异型细胞，最终通过全麻活检明确诊断，曾进等[9]报道的1例经多次病理活检确诊为喉淋巴瘤的患者，与该例患者有类似诊疗经历。患者以咽痛、发热伴声嘶为首诊症状，镜下所示为：右侧咽侧壁、会厌舌面多发散在溃疡，伴有喉部黏膜肿胀，初诊为急性咽喉炎。经多家医院抗感染、激素治疗症状仍反复，最终于全麻支撑喉镜下深点取检确诊，于血液内科接受规律化疗，肿瘤完全消退。总体来说，原发性喉淋巴瘤是一种没有特异性临床表现的罕见疾病，可能需要多次活检来明确诊断，临床上遇反复经久不愈的喉部溃疡患者应提高警惕[10]。而另1例最后确诊为下咽鳞状细胞癌的患者同样是仅以咽后壁、披裂外缘溃疡性改变为主要表现。NBI模式下为我们提供了可疑恶性病变的证据[11]。因此，对于顽固性、反复发作的咽喉部溃疡患者均需排查恶性病变可能，门诊纤维喉镜下取材活检无法确诊时，有必要全麻支撑喉镜下取材送检。

咽喉溃疡的治疗首先应明确诊断，由于其临床症状不典型，喉镜下所见无特异性，病因也可多样化，从单纯溃疡、全身免疫性疾病、特异性感染等良性病变到恶性肿瘤，患者的治疗和预后大有不同。应加强早期咽喉部溃疡的诊断，结合病史特征，进行结核、梅毒、艾滋病筛查，完善全身肺部、咽喉部影像学，免疫相关等检查。病理活检能最终明确诊断。而NBI在鉴别良恶性病变及引导取材方面对疾病的诊断起到了重要的作用。