MRI普 美显增强诊断FNH的应用价值

黄丽丹 张国阳 厦门市中医院 （福建 厦门 361000）

内容提要： 目的：评价MRI普美显增强在诊断肝脏局灶性结节增生（FNH）的应用价值。方法：回顾性分析10例FNH患者（4例12个病灶经病理证实，6例10个病灶复查无变化）的MRI平扫、常规Gd-DTPA及（或）普美显动态增强扫描资料，其中常规增强5例，普美显增强7例。分析各检查方法对FNH中心瘢痕的显示率及FNH诊断的准确度。结果：10例FNH患者共22个病灶，单发型4例，多发型6例，其中1例有8个病灶，5例有2个病灶。22个病灶直径为0.5～12cm，平均2.8cm。MRI平扫、Gd-DTPA增强及普美显增强对病灶及中心瘢痕显示率分别71%/28%、100%/61%、100%/100%。诊断FNH可能性大（例）：普美显增强6/7、Gd-DTPA增强2/5、MRI平扫2/10。结论：MRI普美显增强诊断FNH优于常规Gd-DTPA增强，可作为FNH诊断首选方法。

肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是肝内较为常见的良性肿瘤样病变，其生物学行为和预后良好，一般不需要手术切除。因此，提高FNH影像认识，从而避免不必要的侵入性治疗尤为重要[1]。近年来，多数研究认为[2,3]动态增强MRI对肝FNH的诊断有重要价值，普美显对FNH诊断有优越性。本文回顾性分析10例FNH患者22个病灶的病灶和中心瘢痕在MRI平扫、钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）增强及普美显（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaac eticacid，Gd-EOB-DTPA）增强中的影像特点及显示率，比较三种检查方法诊断FNH的准确性，为临床FNH诊断提供有效影像依据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

搜集本院2013年1月～2014年8月共10例FNH患者，男3例，女7例，男女比例为3:7，年龄20～52岁，平均（36.06±4.29）岁。7例无临床症状，经体检发现，3例因右上腹部不适或肝区疼痛行B超检查发现。患者均无肝炎病史，血清AFP水平均正常。4例12个病灶中的6个结节经病理证实，其中有1例为散在多发结节（8个），手术只取其中2个病灶做病理，6例10个病灶经B超随访复查＞6个月大小无变化。

1.2 方法

使用GESignaHD1.5TMR扫描仪，8通道腹部线圈采集信号，梯度场强度为33Mt/m，切换率120T/m·s。所有横断面图像层厚均为8.0mm，层间距为2.0mm，视野范围为38cm×38cm。采集序列及参数：单次激发SE-EPI扩散加权序列，TR1000ms，TE80ms，矩阵128×130，采集次数4，三期及肝胆期屏气FMAE增强序列，TE0.8ms，反转角12，矩阵288×192，屏气时间14s，采集次数1。增强扫描采用高压注射器经肘静脉以3mL/s的流率注射钆喷酸葡胺（Gd-DTPA，0.1mmol/kg）和/或普美显（Gd-EOB-DTPA，0.025mmol/kg），然后以同样流率注射15mL生理盐水冲洗，三期延迟时间分别为20s（动脉期）、60s（门静脉期）和180s（平衡期），肝胆期为20min。

1.3 FNH影像诊断

由2位经验丰富的腹部MRI诊断医师共同阅片，通过协商对诊断达成一致意见，诊断结果分为肯定、考虑、可能性大、可疑、待排、否定六个等级。

2.结果

2.1 FNH检查技术诊断结果比较

10例FNH患者共22个病灶，单发型4例，多发型6例，其中1例有8个病灶，5例有2个病灶。22个病灶大小为0.5～12cm，平均2.8cm，肝内分布如下：4个位于右前叶、8个位于右后叶、6个位于左外叶、2个位于左内叶，1个位于尾状叶，1个巨块型位于肝右叶。10例患者检查例数（平扫、Gd-DTPA增强、普美显增强）及MRI诊断结果，见表1。

表1.10例FNH检查技术诊断结果比较(例)

2.2 MRI表现

2.2.1 平扫：有1个病灶因动脉搏动伪影影响使平扫信号显示不清，余21个病灶T1WI呈等或稍低信号，显示率48%，FST2WI呈等或稍高信号，显示率为71%。中心瘢痕T1WI呈稍低信号，显示率为28%，FST2WI呈稍高或等信号，显示率为22%，见表2。

表2.FNH及中心瘢痕MRI平扫信号及显示率

2.2.2 增强：22个FNH在增强动脉期均可见强化，显示率达100%，其中9个呈低不均匀斑点状强化，8个呈均匀明显强化，4个呈团状分叶状明显强化，1个呈边缘地图样强化；平衡期呈等、稍高或稍低信号，显示率为41%；中心瘢痕在增强动脉期呈稍低、高或等信号，显示率为61%，平衡期呈低、高或等信号，显示率为55%。普美显增强肝胆期病灶呈稍低、等或稍高信号，显示率为76%，中心瘢痕呈高或低信号，显示率达100%。瘢痕形态为星形或散在斑点状，呈低或高信号位于病灶的中心或偏心。增强动脉期有17个病灶在其边缘或内部可见增粗、扭曲、包绕及穿行的异常血管影，见表3。

表3.FNH及中心瘢痕MRI增强信号及显示率

2.3 病理观察

在大体标本上，肝切面均为实性，未见明显肿块形成，肝组织呈结节样，脉管扩张，无包膜。部分结节中央见放射状纤维分隔，肝组织被分隔成大小不一结节。镜下：病灶内纤维组织增生，部分呈疤痕样并伸入到小叶间分隔肝组织，血管增生、扩张，血管壁增厚。结节周围肝细胞部分变性坏死，坏死区周围肝细胞增生活跃，局部呈轻度异型增生。小胆管在中央瘢痕内、结节内和结节间均显著增生，与肝细胞错综排列。

3.讨论

肝脏局灶性结节增生（FNH）发病机制目前尚不明确，多数学者认为可能是肝内先天性动静脉畸形引起周围肝组织瘤样增生，并非真正的肿瘤，无恶变倾向[4]，该病一般无明显症状，大多经体检发现，少数可出现右上腹不适或疼痛，以女性多见。

3.1 MRI常规扫描FNH影像表现及病理基础

典型的FNH为结节状，好发于肝包膜下，边界清楚，无包膜，以切面中央有星芒状瘢痕为其病理特征。绝大部分FNH信号均匀，在T1WI呈等或稍低信号，FST2WI呈等或稍高信号[5,6]。约5%的FNH信号不均匀，可能是与血窦扩张、脂肪浸润、局灶性充血及出血有关[7]。常规增强后超过80%的FNH会见到中心瘢痕，尤其是3cm以上的病灶，瘢痕在动脉期多无强化，这与瘢痕内血管畸形、管壁增厚、管腔狭窄所致对比剂进入缓慢有关，在平衡期通常表现为持续强化，这是由于瘢痕内的纤维成分限制了对比剂的廓清[8]。

3.2 FNH在普美显增强扫描中的特异性表现

3.2.1 普美显造影基本原理

普美显（Gd-EOB-DTPA）是一种钆（gadolinium，Gd）与EOB-DTPA螯合物的二钠盐，在钆-喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）分子结构上添加了脂溶性的乙氧基苯甲基（ethoxybenzyl，EOB）而形成，通用名为钆塞酸二钠。Gd-EOB-DTPA独特的化学结构决定了其特有的生物学行为，一方面具有与Gd-DTPA类似的生物学特性，另一方面，在注射一段时间后，Gd-EOB-DTPA可通过肝窦面的肝细胞膜表面的OATP8（即胆色素转运系统）进入细胞内，可滞留24h～4d，经胆道系统排泄[9,10]。

3.2.2 普美显与常规造影剂的差别

目前研究普遍认为普美显与普通的钆剂具有相同的动态增强效果，虽然两者在肝脏增强的效果可以等同，但由于使用剂量的不同，两者在增强三期还是有差别的：在增强动脉期Gd-DTPA在显示畸形血管方面优于普美显；平衡期普美显的双代谢途径使正常肝实质信号高于Gd-DTPA增强平衡期肝实质的信号；而在普美显的特异性肝胆期，其对乏肝细胞病灶及胆管的显示优势明显高于Gd-DTPA，是普通钆剂所无法比拟的[11]。

3.2.3 普美显对FNH中心瘢痕的显示优势

在显微镜下几乎所有的FNH均可见中心瘢痕，本组4例6个病灶病理均见瘢痕结构。在常规CT或MRI扫描中，中心瘢痕在直径＜3.0cm的FNH中显示率较低，但在普美显增强特异性肝胆期几乎所有病灶内均可见瘢痕样结构影。本组共17个病灶行普美显增强扫描，其中有7个病灶（直径在1.0～8.0cm，平均3.8cm）的中心瘢痕在肝胆期呈相对低信号，其在动脉期及平衡期均为低信号，动态增强呈持续低型或低-稍低-低型，这是典型FNH中心瘢痕的表现，即由畸形血管、炎性组织及增生的小胆管组成，除了部分增生小胆管可在肝胆期显影外，其他成分均因不含正常肝细胞而在肝胆期呈低信号。其他10个病灶为直径＜2.0cm的结节，在肝胆期，病灶中心出现了类瘢痕样形态的高信号影，其在动脉期及平衡期呈等或稍高信号，动态增强呈递增型或高-等-高型，笔者认为这种高信号有两种可能，一种为瘢痕内畸形小胆管延迟显影，另一种可能是小体积的FNH中心瘢痕更小，由于在瘢痕边缘存在一些增生活跃的肝细胞可在肝胆期持续强化，从而间接勾勒出细小瘢痕的形态，但此推测尚无明确病理对照证实，因此结论还有待研究。

3.2.4 普美显与Gd-DTPA显示假包膜的差异

假包膜是由受压的肝实质、周边绕行的血管、炎性反应等因素形成，研究过程中发现：增强平衡期，假包膜在普美显上呈低信号，而在Gd-DTPA上呈高信号，笔者认为这种差异可能是由于FNH周边肝实质受压及血窦扩张导致了对比剂滞留，且Gd-DTPA剂量较大，所以表现为高信号，而普美显增强平衡期实际上并非真正的平衡期，细胞内代谢途径使得正常肝组织信号增高，且剂量小，使得滞留对比剂呈相对低信号[12]。

3.2.5 普美显在FNH鉴别诊断中的应用

普美显的肝胆特异期有助于FNH与不含正常肝细胞的肝Ca、血管瘤及不具有肝细胞功能的肝腺瘤进行鉴别：①肝血管瘤：典型的血管瘤在增强后呈由外围向中心逐渐强化，而FNH是由中心向周围呈“涌泉样”强化，不典型的血管瘤可以在肝胆期进行鉴别，由于血管瘤不含肝细胞，所以在肝胆期呈明显低信号，而FNH则持续强化；②肝腺瘤：在常规平扫及增强扫描中与FNH极其相似很难鉴别，但由于肝腺瘤中的肝细胞不具有肝细胞功能，其在肝胆期显示为明显低信号；③肝癌及富血供转移瘤：均不含正常肝细胞，在肝胆期呈明显低信号；④肝硬化RN及DN结节：RN及DN结节均不同程度地含有正常的肝细胞，在肝胆特异期呈等或相对稍低信号，但两者在增强动脉期均无明显强化。

综上所述，普美显增强扫描的特异性肝胆期对FNH中心瘢痕的显示率极高，诊断FNH的准确性高于Gd-DTPA增强，又与普通钆剂具有相似的动态增强效果，因此可作为FNH诊断的首选方法。

不足之处：由于经病理证实的直径＜2.0cmFNH结节数量较少，对于在普美显增强肝胆期病灶内出现的高信号类瘢痕样结构的病理组织学成分还有待进一步研究。