覆膜支架治疗肾下型腹主动脉瘤的效果观察

于龙 张立伟 夏茜 曾天祥 姜宏 北部战区总医院介入血管外科 （辽宁 沈阳 110000）

内容提要： 目的：分析肾下型腹主动脉瘤疾病特点，评价覆膜支架治疗取得的效果，为血管外科手术治疗工作提供参考。方法：选择本院血管外科2018年12月～2019年8月的80例肾下型腹主动脉瘤疾病患者，进行分组手术治疗。观察组40例患者采取覆膜支架腔内修复术治疗，对照组40例患者采取传统开腹手术治疗，医院伦理委员会审核批准。比较2组受试肾下型腹主动脉瘤患者的治疗情况，包括围术期指标与相关并发症发生情况。结果：组间围术期指标比较，观察组患者的手术时间（214.50±20.50）min、术中出血量（121.50±15.50）mL、术中输血量（35.50±5.50）mL、ICU观察时间（1.50±0.20）d、首次下床活动（6.20±1.20）d、住院时间（9.50±1.50）d均明显少于对照组，P＜0.05；组间术后切口感染等术后并发症发生情况比较，观察组与对照组并发症总发生率差异显著，P＜0.05。结论：相较于开腹手术治疗，覆膜支架治疗肾下型腹主动脉瘤疾病具有明显的优势，手术损伤小、术后恢复快、并发症少。

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）即多种原因导致的腹主动脉永久性扩张，具有破裂倾向，严重威胁患者的生命安全。外科手术是治疗此类疾病的唯一有效手段，既往传统开腹手术方式较常应用，但是手术创伤情况也不可避免，从而导致患者术后恢复较慢、并发症风险提高[1]。当前，随着医疗技术的进步、微创理念的普及，覆膜支架腔内修复术（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）开始广泛用于腹主动脉瘤疾病治疗中，手术具有微创特点，减少了患者的手术损伤、加速了术后康复、提高了手术安全性。

1.资料与方法

1.1 临床资料

研究对象选自血管外科，时间选自2018年12月～2019年8月，均为经影像学检查确诊的肾下型腹主动脉瘤患者，患者腹部可触及搏动性肿块，总计80例。将80例患者分组治疗，2组肾下型腹主动脉瘤患者各40例。对照组：男30例，女10例；患者年龄48～72岁，平均（61.50±6.80）岁。观察组：男29例，女11例；患者年龄47～73岁，平均（61.80±7.50）岁。肾下型腹主动脉瘤患者性别分布、年龄均值比较，P＞0.05，具有可比性。

纳入标准：①患者血管瘤直径≥4.0cm、动脉瘤颈部直径≥1.5cm；②患者有配合能力，治疗依从性良好；③患者对手术方案知情同意；④患者无血液疾病、凝血功能障碍等情况；⑤获得伦理委员会批准。

排除标准：①腹部手术史患者；②心肝肾功能不全患者；③严重感染患者；④恶性肿瘤疾病患者。

1.2 方法

观察组：术前积极控制患者血压，经检查与沟通了解患者的病史、脏器状况等。辅助患者平卧位，消毒铺巾、麻醉，双侧腹股沟区斜切口显露双侧股动脉，远近端以血管牵引带环绕固定，以肝素进行全身肝素化，双侧股动脉穿刺置入动脉鞘（5F），腹主动脉造影确认腔内修复术的可行性，DSA透视下于预安置支架主体侧植入支架主体，双肾动脉通畅后，自对侧股动脉导入Terumo导丝，连接植入直型分支支架、支架主体，再次造影明确支架位置、动脉瘤封闭情况。术后撤出支架输送器、缝合切口、静脉补液预防感染等治疗。围手术期出现Ⅰ型内漏2例，加用Cuff后消失，Ⅱ型内漏4例，术中未行处理，2例术中释放分支支架后对侧支架开口压闭，加裸支架后血流恢复。

对照组：术前准备工作同观察组，辅助患者仰卧位气管插管全麻、消毒铺巾，于患者腹正中处做切口，切开皮肤分离皮下组织暴露瘤体，瘤体近远端颈部血管夹闭处理，切瘤体，瘤腔内缝扎骶中动脉开口等位置，以人工血管动脉吻合，经检查血流恢复后以动脉瘤囊壁包裹缝合人工血管，术后处理同观察组。

1.3 观察指标

记录肾下型腹主动脉瘤患者围术期指标（手术时间、术中出血量、术中输血量、ICU观察时间、首次下床活动时间、住院时间）以及并发症（臀部间歇性跛行、发热、电解质紊乱、切口感染、肺部并发症、心脏并发症）发生情况。

1.4 统计学分析

观察指标数据导入SPSS21.0软件，肾下型腹主动脉瘤患者计数资料以[n(%)]表示以及χ2检验，计量资料以±s表示以及t检验。P＜0.05表示有统计学意义。

2.结果

2.1 并发症情况比较

观察组、对照组肾下型腹主动脉瘤患者术后臀部间歇性跛行、发热、电解质紊乱等并发症发生情况见表1，总发生率分别为32.50%、80.00%。组间术后并发症情况经统计学计算，P＜0.05。

表1.肾下型腹主动脉瘤患者组间术后并发症分析(n=80)

2.2 围术期指标比较

观察组、对照组肾下型腹主动脉瘤患者手术时间、术中出血量、术中输血量、ICU观察时间以及术后首次下床活动、住院时间情况见表2。组间围术期指标情况经统计学计算，P均＜0.05。

表2.肾下型腹主动脉瘤患者组间围术期指标对比(±s)

表2.肾下型腹主动脉瘤患者组间围术期指标对比(±s)

组别 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术中输血量(mL) ICU观察时间(d) 首次下床活动(d) 住院时间(d)观察组 214.50±20.50 121.50±15.50 35.50±5.50 1.50±0.20 6.20±1.20 9.50±1.50对照组 295.50±22.30 603.50±20.50 550.50±10.50 2.50±0.30 8.50±1.30 16.50±2.50 t 16.9123 118.6153 173.9776 17.5412 8.2222 15.1851 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3.讨论

肾下型腹主动脉瘤属于主动脉瘤类型，是多种因素导致的动脉局部或弥漫扩张[2]。虽然属于良性病变，但病情发展期间有动脉瘤破裂风险，增加了患者的生命安全威胁[3]。临床工作中发现，此类疾病患者明显增多，集中多发于高龄、心脑血管疾病、长期吸烟家族病史人群，其中男性患者占比率较大[4]。根据疾病与肾动脉的关系分析，分为肾上型、肾型、肾下型类型，肾下型最为常见[5]。关于此类疾病外科手术是唯一手段，考虑传统开腹手术的创伤较大等问题，需不断优化手术方式[6]。随着医学技术的发展、微创技术的完善，腔内治疗技术取得了较好的临床应用效果[7]。覆膜支架置入术使用支架表面的覆膜覆盖患者动脉瘤远近端，可以降低瘤腔压力，稳定内部血流动力学[8]。另外，覆膜支架多由铂金支撑，聚四氟乙烯为外膜，增加了支架扩张强度，降低了血管再狭窄风险，降低术后移位和、血管损伤风险，减少了患者术后并发症[9]。为了确保手术效果，使用覆膜支架腔内手术治疗时，覆膜支架柔顺度较差，进入弯曲动脉时有一定影响，所以手术治疗时可选择双导管引导、较短支架，以增加引导管支持作用，助于进入弯曲血管内[10]。李兴东等[11]研究指出，腹主动脉瘤覆膜支架腔内修复术安全有效，具有创伤小、失血少、恢复快、安全性高等优势，为了提高手术效率，需综合分析患者动脉瘤解剖形态、掌握适应证等情况。笔者认为，熟练掌握EVAR手术治疗的临床适应症是减少患者术后出现不良反应的重要基础。手术适应症包括：（1）肿瘤直径大小超过5cm时需要进行手术干预，因女性腹主动脉较男性更细，因此女性患者肿瘤直径超过4.5cm时即可给予手术干预。（2）部分患者肿瘤直径本身并不大，但生长速度过快，每半年增长超过0.5cm或每一年增加1cm时，应尽快安排手术干预。（3）患者瘤体出现疼痛症状，应给予手术干预，以避免出现破裂，造成感染危机生命。如患者同时合并下列情况之一，应给予腔内手术治疗：①患者为高龄老人或合并较重的心、肝、肾、肺等重要器官衰竭病变无法耐受开腹手术者；②比较难于行传统开腹手术治疗者，比如炎性AAA、合并先天性马蹄肾的AAA、既往腹部有其他手术治疗史者；③破裂AAA患者因急诊EVAR死亡率显著低于传统开腹手术，因此临床也优先给予EVAR手术治疗。

内漏是临床EVAR手术最常见的并发症之一，也是术中被迫转为传统开腹手术的主要诱因。内漏通常指行EVAR手术治疗时，出现支架血管腔外、动脉瘤腔内持续性的血流，经影像学检查可清晰显影的情况。通常来说，依据内漏发生原因及解剖结构分类，内漏具体被分为4种类型：Ⅰ型临床称之为锚定区内漏，形成原因为支架近端或远端与病变动脉血管没能进行完全封闭，造成部分动脉内的血流持续向瘤腔内流入；Ⅱ型也叫分支血管内漏或反流性内漏，临床主要指腰动脉、肠系膜下动脉及分支有血流持续性向动脉瘤腔内流入；Ⅲ型也叫支架相关性内漏，主要形成原因是外源性破坏引起，包括人工血管膜劈裂、模块分支脱节及支架骨架脱节等；Ⅳ也叫支架渗漏，具体就是腹膜支架人工血管的孔隙出现渗漏。接受手术治疗患者自身腹主动脉先天发育情况、手术前及手术中测量不精准、手术操作出现失误、移植物本身存在瑕疵等都可能引起内漏。本研究中，围手术期有2例患者出现Ⅰ型内漏，经Cuff干预治疗后症状消失，出现Ⅱ型内漏4例，在手术期间未予以处置，2例患者在手术时释放分支支架后对侧支架开口压闭，加裸支架后血流恢复。笔者总结，严格掌握手术适应症及禁忌症，能够有效降低Ⅰ型内漏发生率。临证时认真分析患者造影结果，分析内漏形成的诱因，针对进行干预治疗，可显著降低内漏发生率。如支架释放在瘤颈的位置较低时，可以通过应用覆膜延伸支架的方式重新进行定位，尽量在平肾动脉时进行释放。如锚定区充分，内漏形成与瘤颈形态异常、过度成角等因素有关时，可通过顺应性球囊扩张让支架良好贴附，或改用大号的Palmaz裸支架置入近端瘤颈处，让支架与自体动脉血管贴附性更佳。对轻微Ⅰ型内漏，若延时3s以上显影，可观察一段时间再次造影观察，也可术后进行随访但作者并不推荐。

结合本文研究，采取覆膜支架腔内修复术治疗的观察组围术期指标、术后并发症情况均明显优于传统开腹手术治疗的对照组，P＜0.05。由此说明，相对于传统术式，覆膜支架腔内修复术治疗的微创优势突出，满足肾下型腹主动脉瘤患者治疗需求。

综上所述，覆膜支架腔内修复术治疗凭借创伤小、恢复快、并发症少等优势得到广泛应用和认可，肾下型腹主动脉瘤整体优势显著，具有推行应用价值。