输尿管软镜术后尿源性脓毒血症的治疗及危险因素分析

赵长永

(遵义医科大学附属医院 泌尿外科，贵州 遵义 563099)

尿源性脓毒血症是指由泌尿道感染所致脓毒症，严重的脓毒症或脓毒性休克患者中，泌尿道感染占10%～30%[1]，其死亡率达到20%～40%[2]。随着上尿路结石治疗手段的改变，目前URL、输尿管软镜、ESWL、PCNL等微创手术已成为上尿路结石主要治疗方式，且随着技术的日趋成熟，输尿管软镜、PCNL等的适应症不断放宽[3]，随之而来的并发症也会相应增加，如出现感染、尿源性脓毒血症等[4]。

输尿管软镜术后并发尿源性脓毒血症病情进展快，病情重，死亡率高，为提高其诊治水平，本研究收集2019年1月至2021年3月在我院泌尿外科行输尿管软镜钬激光碎石治疗154例患者的临床资料，分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2021年3月在遵义医科大学附属医院泌尿外科行输尿管软镜钬激光碎石治疗154例患者，其中136例未并发尿源性脓毒血症者为对照组，尿源性脓毒血症者为观察组。纳入标准：符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》中的相关标准。排除标准：(1)未满18周岁；(2)术后因其他部位感染导致脓毒血症；(3)伴有严重基础疾病如严重心衰、呼吸衰竭等。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉下，取截石位。输尿管硬镜拔出原留置输尿管支架管，导丝引导输尿管镜入输尿管上段或肾盂，顺利留置导丝。顺导丝留置F12-14输尿管软镜输送鞘，200 μm钬激光光纤，能量调整1～1.5 J，频率20 HZ。结石尽量粉末化，套石网篮取出较大结石碎块。术后常规留置输尿管支架管1月。

1.3 观察指标 记录所有患者年龄、性别、BMI、是否合并糖尿病、术前尿常规结果、术前尿培养结果、手术时间、结石直径、结石位置(肾或输尿管上段)、结石CT值、肾积水程度。

观察组19例患者记录术后血常规、血气分析、降钙素、C反应蛋白、白蛋白、肾功能、电解质、尿常规等实验室检查结果，血压、尿量等变化，评估治疗后患者恢复情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0对数据进行统计分析，分类资料以构成比(%)表示，采用χ2检验，经过单因素分析存在统计学差异的变量纳入多因素Logistic回归分析，等级资料采用Wilcoxon秩和检验进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 154例患者，术后发生尿源性脓毒血症19例，发生率12.3%(19/154)，其中男性6例，女性13例，年龄(61.3±9.9)岁，手术时间(84.9±18.2)min，结石直径(20.3±5.5)mm。尿培养提示大肠埃希菌6例，屎肠球菌1例，嗜麦芽窄食单胞菌1例，尿培养阴性11例。19例患者死亡1例。

2.2 两组数据进行单因素分析及多因素回归分析 单因素分析得出年龄≥60岁、尿培养阳性、手术时间>90 min、结石直径>20 mm是发生尿源性脓毒血症的危险因素(P<0.05，见表1)。将单因素分析结果P<0.1的变量纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示尿培养阳性、结石直径>20 mm、年龄≥60岁是发生尿源性脓毒血症的独立危险因素(P≤0.05，见表2)。采用Wilcoxon秩和检验对等级资料(BMI、手术时间、尿常规白细胞)进行分析，Z值和P值见表3，经检验BMI、尿常规白细胞P>0.05，差异无统计学意义，手术时间大于90 min，P<0.05，差异有统计学意义。

表1 术后尿源性脓毒血症的单因素分析

续表

表2 术后尿源性脓毒血症的多因素Logistic回归分析

表3 对照组与观察组BMI、尿白细胞以及手术时间比较的Wilcoxon秩和检验

3 讨论

尿源性脓毒血症常见于尿路梗阻性疾病，如输尿管狭窄、输尿管结石、泌尿系肿瘤梗阻等，也可发生于泌尿生殖道某些诊疗操作后，如经皮肾镜碎石术、经直肠前列腺穿刺活检术等[5-6]。 尿源性脓毒血症发展进展迅速，可迅速进展为多器官功能衰竭，病死率高达25%～60%[7]。

通过19例患者诊治，结合相关指南，分析尿源性脓毒血症抢救存在黄金时间，治疗总结包括以下几方面：①应尽快进行液体复苏，改善器官灌注，低血压患者，在保证液体灌注情况下，如血压仍不能维持，尽快使用升压药物如去甲肾上腺素等；②第一时间经验性加强抗感染治疗，如半合成青霉素或碳青霉烯类抗生素；研究表明在脓毒性休克发生后，越早使用强效抗生素，患者死亡率越低[8]；③尽早解除梗阻，去除病因；液体复苏，生命体征稳定情况下，尽快行输尿管支架管内引流，或行肾造瘘术；④糖皮质激素的应用。目前关于脓毒症患者糖皮质激素的使用尚存在争议[9]。本研究所有脓毒血症患者均有小剂量使用氢化可的松。本组死亡1例患者，因早期休克时未能及时进行上述相关措施，导致多器官功能衰竭死亡。

本研究通过单因素分析得出年龄≥60岁、尿培养阳性、手术时间>90 min、结石直径是发生尿源性脓毒血症的危险因素(P<0.05)。多因素Logistic 回归分析，结果显示尿培养阳性、结石直径>20 mm、年龄≥60岁是发生尿源性脓毒血症的独立危险因素(P≤0.05)。年龄≥60岁的老年患者为危险因素，与相关文献相符[10]。分析原因可能与老年患者机体免疫力下降、患病病程较长、手术或麻醉打击后机体恢复较慢等因素有关。本研究术前尿培养阳性患者术后尿源性脓毒血症明显增加，与有关报道相符[11-12]。对于术前尿培养阳性患者，需依据药敏结果，充分抗感染治疗，术前最好留置输尿管支架管2周引流，并扩张输尿管。手术时间过长，也是导致术后尿源性脓毒血症发生的危险因素之一。随着手术时间的延长，冲水时间长，肾盂内压升高，肾内反流[13]。反流可能导致含有细菌及细菌内毒素的尿液随着肾盂静脉入血，严重者导致尿源性脓毒血症的发生。本研究证实，结石直径>20 mm，也是尿源性脓毒血症的独立危险因素。结石越大，术中碎石时间越长，导致冲水时间过长。同时较大结石往往因角度原因更容易损伤肾盂肾盏粘膜，导致粘膜屏障破坏，含有细菌及毒素的尿液入血更容易[14]。对于较大结石，预估手术时间较长者，建议分期处理结石，或更改手术方式。

尿源性脓毒血症进展迅速，病情凶险，病死率高，一旦发生应尽早诊断并使用强效抗生素抗感染同时早期复苏，恢复器官灌注，可有效提高抢救成功率。年龄≥60岁、尿培养阳性、手术时间>90 min、结石直径>20 mm术后发生尿源性脓毒血症风险较高，应当加强围手术期管理，避免术后脓毒血症发生。