经颈静脉肝内门体分流术后肝性脑病的诱因及干预对策研究

孙 健，李建军

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗肝硬化门静脉高压的有效手段。 肝性脑病（HE）是TIPS 术后常见且严重的并发症。 近年来，虽然手术技术不断改进，但由于饮食、便秘等诸多诱因的影响下，术后HE 依然具有较高的发生率［1-3］。循证干预作为现代化干预模式，是一种以证据为基础的集科学、客观以及实证为一体的全新干预模式。 为预防HE 的发生，本研究采用基于HE 诱因的循证干预方案在临床应用中取得了较好效果。

1 对象与方法

1.1对象 前瞻性选取2020 年1 月～2021 年10 月期间于首都医科大学附属北京佑安医院择期行TIPS 术治疗的90例肝硬化患者，随机数表法分为常规组和干预组，每组各45例。纳入标准：（1）临床确诊为肝硬化者；（2）合并门静脉高压者［4］；（3）消化道出血或顽固性腹水；（4）自愿签署知情同意书者。排除标准：（1）TIPS 术前合并HE 者；（2）伴有神经功能障碍者；（3）伴有严重肝肾重要脏器功能障碍者［5］。 比较两组的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。 本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1操作过程 两组患者均由医院同一组经过培训的手术医师进行手术。局麻下取右侧腹股沟和右侧颈部作为手术穿刺部位，建立右侧颈内静脉通道，穿刺门静脉左/右支，造影，测定门静脉压力；明胶海绵及弹簧钢圈等栓塞胃冠状静脉；预扩张分流道，沿分流道植入金属支架，扩张分流道，造影；再次测门静脉压。

1.2.2干预措施 常规组给予病情监测、日常生活干预等基础性干预措施。 干预组给予针对TIPS 术后HE 诱因的循证干预方案。 具体措施如下：（1）以TIPS、HE 等中、英文为检索词，在知网、万方中文数据库以及Medline 等英文数据库中检索国内外相关文献。 （2）对检索出的证据进行系统评价，并依据结果编写最佳实践报告。 同时对本医院护理人员展开循证护理培训。 （3）结合临床实际，对TIPS 术后诱发HE 的因素（如便秘、氨中毒以及电解质紊乱等）予以分析，并制定基于术后HE 诱因的循证干预方案，如干预流程、干预内容以及干预效果评价等［6］。（4）依托循证干预方式，实施循证干预，包括密切监测血氨水平以及饮食运动指导等。 为预防因便秘诱发的HE，可给予乳果糖口服（30 ～100 ml/d），促使大便畅通。 对于仍有便秘的患者，给予生理盐水1 000 ml 加乳果糖100 ml 保留灌肠，1 ～2 次/d。严格限制蛋白质摄入量，尤其是术后7 d 内禁止食用蛋白质。 同时，注意碳水化合物、维生素的补充。指导患者进行适当运动，养成良好生活运动习惯。另外，还包括健康宣教与心理疏导。 健康宣教采取多种形式健康教育，包括对患者及其家属通过面对面、微信群等方式展开健康宣教。 在心理疏导时，基于患者产生不良心理的原因展开具有针对性的个性化心理疏导。

1.3观察指标 对两组不同时间内的HE 发生率进行统计。以《内科学》中的HE 分期为依据，统计HE 分期情况。同时依据其中的HE 主要临床表现，从性格改变、行为异常、睡眠倒置以及定向力障碍4 个维度共8 项，对两组护理后患者的临床表现积分情况予以评价。 按照临床表现从无、轻、中、重分别计为0 分、1 分、2 分、3 分， 评分越低表示HE 预防效果越好。 监测两组患者术前与术后的门静脉压。 观察术前和术后两组患者的血氨、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、肌酐（CREA）、血钾、血钠、血氯水平。

1.4统计学处理 采用SPSS 26.0 软件进行数据分析。 其中，计数资料采用百分比（%）表示，进行χ2检验；肝功能等计量资料采用（±s）表示，进行t检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1TIPS 术护理后的HE 发生率对比 干预组HE 发生率（4.4%）相较常规组（17.8%）更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 术后1 个月、1 ～2 个月、2 ～3 个月时干预组HE 发生率均低于常规组，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。在分期方面，干预组2 例均为Ⅰ期，而常规组Ⅰ期4 例，Ⅱ期3 例，Ⅲ期1 例。在10 例HE 患者中，有6 例患者于HE 发生前有明显高蛋白质饮食史，2 例有便秘病史，电解质紊乱2例。 护理后干预组的临床表现积分（7.24 ± 1.14）分低于常规组（8.85 ± 1.23）分，差异有统计学意义（χ2=6.440，P＜0.05）。

表1 TIPS 术护理后的HE 发生率对比［例（%）］

2.2TIPS 术前与术后的门静脉压力 术前两组患者的门静脉压（37.4 ± 9.7）cmH2O、（35.7 ± 6.0）cmH2O，差异无统计学意义（P＞0.05）。 术后两组的门静脉压均低于术前，且干预组（23.9 ± 7.3）cmH2O 低于常规组（22.9 ± 5.9）cmH2O，但差异无统计学意义（P＜0.05）。

2.3TIPS 术前与术后两组患者肝肾功能及血氨指标对比术前两组患者肝肾功能指标差异均无统计学意义 （P＞0.05）。 两组术后ALT、AST、TBIL 及血氨水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。 干预组术后ALT、AST、TBIL 及血氨水平均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 TIPS 术前与术后的肝肾功能及血氨指标（± s）

表2 TIPS 术前与术后的肝肾功能及血氨指标（± s）

注：与TIPS 术前对应指标相比，aP ＜0.05

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3 讨论

TIPS 术后诱发HE 发生的因素主要包括：蛋白质摄入量过多、便秘、电解质紊乱等。门静脉血流在门体分流后不经肝脏解毒，直接进入体循环中，促使血氨水平升高，从而诱发HE［7-8］。 本研究显示，术后两组患者的的门静脉压均低于术前，说明TIPS 达到了良好效果。 术后两组的血氨水平高于术前，提示TIPS 增加了HE 的风险。 便秘增高机体血氨水平，可以诱发HE 产生甚至加重。 大量利尿、排钾、放腹水，极易引发低钾/钠血症，引发脑水肿，诱发HE 的发生与发展。 因此，为降低TIPS 术后发生HE，采取适宜的干预干预措施非常必要。 采取循证护理措施后，干预组术后的血氨水平均低于常规组。 在TIPS 手术治疗中将循证护理应用可有效降低血氨水平，起到预防HE 发生的目的。经对比两组术后HE 临床表现积分和发生率情况，表明护理后干预组的临床表现积分低于常规组， 且干预组HE 发生率 （4.4%） 低于常规组（17.8%）。 这进一步证实了循证护理的应用价值。

基于TIPS 术后HE 诱因而制定的循证干预方案，是预防术后HE 发生的有效干预对策。 通过对比分析，两组术后的ALT、AST、TBIL 均高于术前， 干预组术后的ALT、AST、TBIL均低于常规组。 ALT、AST 不仅是肝实质损伤的敏感指标，而且是实质损伤加重的标志性指标。 TBIL 是胆汁淤积、胆红素代谢的标志指标，其水平的持续升高是肝细胞变性坏死的标志。 本研究结果显示，相较于常规干预措施，基于术后HE 诱因而制定的循证干预方案，能够降低ALT、AST、TBIL 指标。

综上所述，对行TIPS 治疗的肝硬化患者实施基于HE 诱因的循证干预方案，可有效预防术后HE 的发生，具有较好的应用与推广价值。