损伤控制理念用于脑挫裂伤对术后神经功能及并发症风险的影响

刘 倩，励 宁，顾 倩

脑挫裂伤是颅脑损伤的常见类型，包含脑挫伤和脑裂伤［1］。 脑挫裂伤的发生机制通常认为是旋转性外力或脑组织减速伤导致的脑组织挫伤，部分可能伴有脑血肿。 既往采用的常规手术方式治疗脑挫裂伤存活率较低，术后并发症较多，患者生活质量较差［2］。 损伤控制理念是治疗严重损伤及多发伤的新策略，不同于常规手术方式，是采用应急分期手术的治疗理念，在颅脑损伤手术中运用损伤控制理念可以使治疗效果得到提高［3］。 本研究旨在探讨损伤控制理念用于脑挫裂伤对术后神经功能及并发症风险的影响。

1 对象与方法

1.1对象 前瞻性选取2019 年6 月～2021 年6月东南大学附属中大医院收治的126 例脑挫裂伤患者， 按随机数表法分为观察组与对照组， 各63例。 两组患者的性别、年龄、GCS 评分、受伤至入院时间、受伤原因、受伤部位、合并症等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 研究获得本院医学伦理委员会批准（2019-20 号）。 纳入标准：（1）符合《脑震荡与脑挫裂伤的诊断与治疗》 中关于脑挫裂伤的诊断标准［5］；（2）受伤至入院时间＜24 h；（3）经头颅CT 确诊；（4）符合手术指征；（5）患者及家属签署知情同意书。 排除标准：（1）合并血液系统疾病；（2）合并感染性疾病；（3）合并恶性肿瘤；（4）合并严重心、肝、肾功能障碍；（5）既往脑卒中病史；（6）无法接受手术者；（7）未经手术治疗死亡者。

1.2方法 （1）对照组患者行常规手术治疗，入院后6 h 内进行头部CT 检查， 根据患者的病情直接行确定性开颅手术。 （2）观察组患者采取损伤控制手术治疗，①先进行相关检查，评估患者的病情及脑挫裂伤的严重程度，根据各项治疗手段对优先级进行排序；②控制患者的前期损伤，通过加压包扎或填塞止血，固定错位骨折；腹壁缺损患者需及时关闭腹腔，进行补液支持防止休克。 密切注意患者脑挫裂伤状况，监测颅内压。 ③进行专科治疗，对病情稳定的患者优先治疗脑挫裂伤，并控制手术时间尽量在1 h 内； 对病情紧急的患者可进行血肿穿刺引流，达到开颅手术指征后进行开颅手术。

术后密切观察两组患者各项生命体征，维持水电解质平衡，减少并发症。

1.3观察指标 （1）比较两组患者格拉斯哥预后量表（GOS）评分，评分越高预后越好［5］。 （2）比较两组患者的术前准备时间、手术时间、术中出血量、住院时间。 （3）比较两组患者各项生命指征的恢复时间，心 率 达 到60 ～100 次/min， 血 压 低 于140/90 mmHg，脉搏达到60 ～100 次/min，即为复常。 （4）抽取5 ml 手术前后空腹状态下的静脉血，离心后采用酶联免疫吸附法检测患者血清中神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S-100β 蛋白水平，试剂盒由武汉默沙克生物科技有限公司提供。 （5）比较两组患者的术后并发症发生率。

1.4统计学处理 应用SPSS 22.0 统计软件处理数据，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，组内比较采取配对样本t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术后GOS 评分比较 观察组患者术后GOS 评分为（4.78 ± 0.43）分，对照组患者术后GOS 评分为（3.15 ± 0.77）分，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组患者手术情况比较 两组患者的术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者的术前准备时间、手术时间、住院时间均显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组脑挫裂伤患者手术情况比较（± s）

表1 两组脑挫裂伤患者手术情况比较（± s）

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2.3两组患者生命指征恢复时间比较 观察组患者的心率、血压、脉搏恢复时间显著少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组脑挫裂伤患者生命指征恢复时间比较（d，± s）

表2 两组脑挫裂伤患者生命指征恢复时间比较（d，± s）

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2.4两组患者手术前后神经功能比较 两组患者术前NSE、S-100β 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者NSE、S-100β 水平显著高于术前，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组脑挫裂伤患者手术前后神经功能比较（± s）

表3 两组脑挫裂伤患者手术前后神经功能比较（± s）

注：与术前比较，aP ＜0.05

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2.5两组患者术后并发症比较 观察组患者术后并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 两组脑挫裂伤患者术后并发症比较［例（%）］

3 讨论

脑挫裂伤发生后患者会出现脑皮质出血、静脉瘀血、脑组织破裂肿胀及神经细胞坏死等一系列病理改变，因此早诊断早治疗十分重要［6］。损伤控制理念在外科治疗中分为早期快速手术、重症监护病房复苏治疗、确定性手术3 个阶段。 损伤控制理念手术具有术中出血量少、效果好等优势，而且不同于以往在第一次手术即要进行确定性手术治疗，损伤控制理念更关注创伤发生后的临时生命救治，控制患者的病理和生理改变， 对脑组织的损伤大大减少，可提高患者的生存率，改善预后［7］。

本研究结果显示，观察组患者的术后GOS 评分显著高于对照组，提示损伤控制理念用于脑挫裂伤疗效较好。 损伤控制理念用于脑挫裂伤治疗具有以下优势：评估病情能迅速确定初步治疗方案；损伤监测便于随时掌握患者的准确病情，及时进行干预治疗；确定合理的手术方式和手术时机，能够保证治疗效果，有助于预后的改善［8］。

本研究显示， 观察组患者的术前准备时间、手术时间、住院时间及心率、血压、脉搏的恢复时间显著少于对照组。 有研究证实，颅脑损伤患者的预后与受伤至手术时间呈负相关，因此脑挫裂伤患者术前准备时间越短，越有利于患者的预后。 常规手术按正常程序最快也需要45 min； 而采用损伤控制理念后，从检查结果出来到释放部分血肿，只需要20 min 左右，节省出来的时间对部分患者来说至关重要，这也是观察组围术期各项指标优于对照组的重要原因［9］。另外观察组手术时间、住院时间较短说明损伤控制理念用于脑挫裂伤手术风险较小，患者预后更好，心率、血压、脉搏的恢复时间短则其稳定生命体征的效果更好。

本研究显示，两组患者术后NSE、S-100β 水平显著高于术前，且观察组显著低于对照组。 脑挫裂伤发生后，血脑屏障受损引起脑部微循环毛细血管通透性升高，血管内含有蛋白质的大量物质进入脑实质，可导致早期脑水肿和颅内压升高。 有研究指出，颅内压会在颅内血肿形成后的几十分钟内达到峰值，并导致同侧脑干产生一定病理变化，损伤控制理念能在患者受伤后用最短的时间控制颅内压水平，减少对神经功能的损伤，也有利于患者术后神经功能的恢复［10］。

本研究结果显示，观察组患者术后并发症总发生率显著低于对照组。 有学者认为尽早手术可以控制休克等并发症，先行损伤控制会错过最佳治疗时机［11］；但林伟民等［12］的研究提出，对于严重创伤患者的救治应采取分阶段治疗的方式，符合损伤控制理念，该方式对患者机体的干扰较少，预后更好。 与常规手术方式相比，运用损伤控制理念的抢救流程更清晰，操作性更强，能争取更多抢救时间；另外早期进行损伤控制可以帮助患者稳定生命体征，使患者能够耐受手术带来的二次冲击，并减少并发症导致的死亡。

综上所述，损伤控制理念用于脑挫裂伤治疗效果好，能让患者尽快得到治疗，稳定生命体征，对患者术后神经功能的损伤较小， 有利于神经功能恢复，减少术后并发症，预后更好。