应重视我军官兵非特异性腰背痛的疾病负担与治疗困境

黄 烽

腰背痛（low back pain，LBP）是一种主要基于自我报告症状的综合征， 伴有许多潜在的病理变化，分为特异性（由非脊柱或脊柱来源的特定病理生理机制）和非特异性（无明确特异性病因）［1-3］。 其中，非 特 异 性 腰 背 痛 （non-specific low back pain，NSLBP）占所有LBP 病例的80%～90%，具有慢性化倾向，这种慢性疼痛与生活质量、行动能力和日常功能下降以及社会孤立、残疾和抑郁症发生率升高有关， 此外还带来了巨大的直接或间接的经济负担。 然而，从事这一疾病诊断治疗的医生少之又少，往往导致误诊或漏诊［4］。 NSLBP 是军事人员在服役阶段及退役后的常见骨骼肌肉系统表现，其患病率随年龄增长而显著升高，不仅影响我军官兵服役期间的任务执行及作战能力，导致非战斗减员并增加军事医疗成本，而且成为军事人员退役后的一大疾病负担［5-9］。 此外，军队医疗保健的目标应该是减少LBP 慢性化所带来的疾病负担，并不仅仅局限于降低LBP 的发病率及患病率［10-11］。随着全球人口老龄化问题日益突出，LBP 所带来的疾病负担更加突出， 如何通过改善医疗保健管理模式达到前述目标，目前仍是军队以及全国医疗保健系统的一大难题。 本研究将结合军事人员服役阶段及退役后特点，就NSLBP 现状进行梳理分析，为建立我军个性化的NSLBP 综合管理模式提供参考。

1 非特异性腰背痛的疾病负担

1.1军人非特异性腰背痛的疾病负担重且随年龄增加 流行病学调查显示，军队指战员LBP 患病率为38% ~ 82%，其中，NSLBP 占85%以上，是导致运动功能障碍及缺勤的主要原因之一，多数LBP 患者以中度疼痛为主，呈现慢性化特点，需服用镇痛药物，且军龄时间越长疼痛程度越重。 有研究报道，军龄10 年以上LBP 人群中， 由于腰背痛导致活动障碍者为35.2%［8-9，12-13］。

不同军事领域工作环境及LBP 带来的职业风险和疾病负担不同， 空军飞行员存在飞行时间长、脊柱需承受高角加速度及剧烈振动、座舱狭小且姿势固定以及佩戴负重飞行头盔等多个因素， 因此，LBP 问题在军事飞行领域内尤其突出， 影响飞行操作及安全、降低任务完成质量及作战能力［7，9，13］。 我国的一项调查显示， 飞行员腰痛整体患病率为66.4%，且23.3%的飞行员表示颈腰痛严重影响其飞行训练［13］。 Kelley 等［14］的研究显示，84.6%的飞行员在飞行生涯中有过LBP 症状，且疼痛的严重程度和停飞的可能性随着年龄的增长而增加。

对于军队老年保健群体来说，慢性LBP 除了会直接增加骨骼肌肉系统致残风险，还会间接导致老年患者认知功能衰退、呼吸系统疾病等其他非致死性慢性疾病，导致生活质量严重下降［5，15-16］。 有研究显示， 如果未对肌肉骨骼系统疾病采取相应措施，心血管系统疾病、呼吸系统疾病等多种慢性疾病状态将持续存在，在增加个人疾病负担的同时亦增加保健医疗负担［19］。 因此，在着眼新时代卫勤力量建设的背景下， 如何减少包括NSLBP 在内的LBP 的发生及其带来的疾病后果是重要的保健课题。

1.2人口老龄化导致非特异性腰背痛问题更加突出 LBP 的患病率及致残率随年龄显著升高，而我国人口老龄化形势日益严峻。 在1950 年至2017 年期间，中国的预期寿命从47.5 岁增加到74.5 岁，女性从51.3 岁增加到79.9 岁［16］。 不同国家65 岁及以上人口比例从7%提高到14%所需的时间，英国、美国及法国分别需46、68 及116 年，而中国仅用时26年［4］。 第七次全国人口普查数据提示，我国60 岁及以上人口数量为2.64 亿，占18.70%。

随着全球人口老龄化问题日益突出，LBP 所带来的全球疾病负担大幅增加。全球疾病负担报告显示，由肌肉骨骼疾病引起的疾病负担随着年龄的增长而增加，而40 ~ 80 岁之间的贡献最大，提示人口老龄化可能是肌肉骨骼负担增加的主要驱动因素［4，18］。 由于目前国内对LBP 带来的社会影响认识不足，针对LBP 的保健管理措施十分匮乏，该社会医疗难题亟待解决。 随着我国社会老龄化日益严重、疾病谱的改变，健康管理的需求日趋凸显，如何在新形势下做好健康管理产业的发展与应用，实现“健康中国2030”，成为当下重要课题。

2 非特异性腰背痛治疗困境

2.1“生物-心理-社会”模式下非特异性腰背痛导致的恶性循环 研究表明，NSLBP 发生后1 年内的疼痛转归有3 种主要类型：疼痛康复、疼痛严重程度处于中度或波动状态以及持续疼痛［1］。 约70%急性LBP 患者可达到疼痛康复，而慢性LBP 患者仅约30%患者可达到疼痛康复，许多患者（40% ~ 50%）的疼痛严重程度处于中度或波动状态［1-3］。

年龄增长是慢性LBP 的重要危险因素， 而伴随年龄增长的其他因素亦可能会使NSLBP 长期存在［22］。 与其他年龄段患者相比，老年群体心理因素（如抑郁、焦虑）、社会因素（如社会或家庭支持不足）、 生物力学因素以及体力活动下降导致的肌少症、共患病和疼痛处理措施之间的相互作用更加复杂， 因此在老年群体中，NSLBP 更易发展为慢性疾病，生活质量、工作能力及社会心理状态更差［4］。

2.2非特异性腰背痛的药物治疗困境 由于NSLBP 没有明确的病理解剖学原因，因此治疗的重点是减轻疼痛，打破“生物-心理-社会”模式下由NSLBP 导致的恶性循环，改善生活质量。 对于急性LBP 患 者， 非 甾 体 抗 炎 药 （Nonsteroid antiinflammatory drugs，NSAIDs）有助于缓解症状［1，19］。而对慢性LBP 患者，督导运动和行为疗法可作为一线治疗选择，NSAID 疗效似乎较弱， 并且证据级别较低［1］。 此外，长期使用NSAIDs 的心血管和胃肠道发病风险较大， 当同时存在共患病或合并用药情况时，或合并肝肾功能不全的人群禁忌使用NSAIDs，用药风险及用药禁忌将导致LBP 难以控制，进而导致其慢性化，随之引起的共患病进一步导致多脏器功能紊乱及功能障碍，影响患者的生活质量［4］。

2.3新型冠状病毒肺炎疫情增加非特异性腰背痛治疗难度 新型冠状病毒肺炎疫情下，长时间的疫情防控要求和封闭管理下，慢性病患者多处于居家状态，远离专业指导，在康复方案实施、药物使用等的管理方面存在困难， 更增加了NSLBP 的治疗难度。 如何在居家状态下接受专业医疗健康指导，如何充分发挥健康管理的作用是亟待解决的问题。

3 加强以运动康复为主的非特异性腰背痛综合管理措施

3.1运动具有抗炎作用 大量研究证实，血清促炎细胞因子水平升高与NSLBP 密切相关，可导致炎症持续进而导致慢性LBP［20］。 此外， 白细胞介素-1（IL-1）、IL-6 及肿瘤坏死因子α（TNFα）等细胞因子可以通过活化痛觉感受器导致疼痛的产生，导致肌肉分解代谢增加，从而导致肌少症［19］。

运动具有抗炎及延缓免疫衰老的作用。 骨骼肌是人体最大的器官，不仅是运动器官，还可以通过合成和分泌IL-6 等多种肌细胞因子调节免疫功能，通过诱导单核细胞和巨噬细胞产生IL-10 和IL-1受体拮抗剂发挥直接抗炎作用，或者通过促进初始T 细胞及自然杀伤（NK）细胞增殖以及抑制脂肪生成发挥间接抗炎作用。 此外，运动可以延缓免疫衰老，对老年患者多种共患病进行间接干预［4，20-21］。

3.2运动康复治疗在改善非特异性腰背痛中的关键作用 在军事环境下，与其他被动性的非药物治疗措施相比，主动性运动康复训练的可操作性强且具有更高的有效性， 值得在临床实践中进行推荐。既往已有充分证据提示运动在改善肌肉骨骼疾病病情方面具有独特的优势，如NSLBP、脊柱关节炎及骨关节炎等［22-25］。 目前认为，运动是慢性NSLBP患者的最佳治疗选择之一，因为它可以减轻短期和长期的疼痛和残疾［26］。 规律运动可以最大限度地减少久坐不动的生活方式对机体的负面影响，防止慢性疾病和残疾状况的发展和进展。 临床实践指南建议包括老年患者在内的LBP 患者加强伸展、耐力和平衡训练，以减少功能衰退以及降低疼痛程度和护理成本。 普拉提、麦肯基（McKenzie）疗法及有氧运动等都是慢性LBP 有效的干预方式［27］。

普拉提是一种综合训练方法， 涉及柔韧性练习、腹部深层肌肉的力量和稳定性练习以及对运动的控制。 一项系统评价显示普拉提在改善慢性NSLBP 的疼痛和功能方面显著优于仅进行常规医疗保健的干预措施。 另外，最近对成年慢性LBP 患者的系统评价表明，与最小干预（即常规护理或教育手册）相比，普拉提在短期（随机化后3 个月内）和中期（随机化后3 至12 个月）改善疼痛和致残方面均更为有效。 麦肯基疗法包括重复的定向运动练习、 姿势训练以及对患者进行疼痛自我管理教育，在减少慢性NSLBP 患者的功能障碍方面，麦肯基疗法优于传统运动计划。 有氧运动可以减轻慢性LBP患者的疼痛并改善心理因素。 然而，最近的研究发现，与年轻人群相比，老年人群对基于有氧运动的干预措施的应答率偏低，约为1.4% ~ 45%。但是，老年人群应答不佳的原因并没有得到很好的探索，可能与依从性较低及复杂的社会心理因素等多种阻碍因素相关，减少阻碍因素的干扰有望进一步优化运动康复治疗效果。

值得注意的是，在制定康复训练计划时，需要根据不同军事工作场景制定个性化的训练方案，针对性的增加本兵种需要的训练动作。 例如，研究显示， 有LBP 症状的飞行员的躯干外侧肌群的肌肉耐力显著降低，而针对性的相关屈肌群的力量训练和伸肌群的耐力训练， 可以提高屈伸肌群的平衡性， 减缓随年龄增加肌肉力量及耐力下降的趋势，从而提高腰部肌群的抗疲劳程度及对脊柱的保护作用［28］；另外，由于飞行员头盔增加夜视或瞄准等辅助设备，头盔重量增加，且座舱空间狭小，导致飞行员身体重心前倾，增加脊柱负担，导致颈痛及腰痛的发生，而颈痛与腰痛又相互关联，因此在注重腰背部肌群锻炼的同时，还应有颈部肌群等部位协同康复训练的概念。 未来应鼓励并加强此方面的研究，从而减少NSLBP 在各个军事领域带来的疾病负担，减少非战斗性减员及医疗保健成本。

3.3 建立非特异性腰背痛的新型综合慢性病管理模式 结合药物及非药物治疗的综合慢性病管理措施是改善NSLBP 的重要措施。 除了药物治疗、患者教育及运动康复治疗，手法治疗、按摩、认知行为疗法或针灸等措施在NSLBP 患者疾病管理中也具有一定作用［2］。 在过去的三十年中，多个国家陆续对LBP 临床实践指南进行了关键建议的修订。 现在，包括NSLBP 在内的LBP 管理更多强调自我管理、物理和心理治疗，重点突出加强患者教育、改善体力活动水平、减重及其他减轻脊柱负荷的自我慢性病管理形式，而对药物和外科治疗的强调逐渐减少［29］。

《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017-2025 年） 的通知》（国办发〔2017〕12号） 中明确提出：“要促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。 ”新型冠状病毒肺炎疫情下，多模块化的智慧康复服务是大势所趋。 以医院科室为主导，利用互联网技术、移动健康手机应用、可穿戴智能设备、大数据及人工智能等科技工具， 是降低患者就医频次、满足健康管理需求的有效途径［30］。 基于数字医疗的运动康复模式具有改善包括NSLBP 患者在内的慢性疾病患者健康状况的巨大潜力。 通过数字医疗技术使NSLBP 患者成为自我疾病管理的积极参与者，结合线上及线下双重评估及指导的方法，有望加强患者教育，改善患者依从性，评估患者体力活动情况，个性化引导NSLBP 患者进行科学、有效、安全的运动康复治疗。

尽管NSLBP 在我军官兵中具有高患病率及高致残率，且随年龄增长有增加趋势，但目前国内对其认识及重视程度仍十分不足， 在NSLBP 疾病发展轨迹、慢性化的决定因素以及有效管理措施的探索等多个研究领域及临床实践中仍存在诸多空白。对于慢性NSLBP 患者来说， 目前并不优先推荐NSAIDs 等药物治疗， 而以患者教育及运动康复为主的非药物治疗措施是NSLBP 疾病管理的核心，值得在我军范围内推广。 在制定LBP 预防或康复训练方案时，应根据不同军事工作场景增加本兵种需要的训练动作，从而制定个性化的训练计划。 数字医疗在慢性病管理方面具有先天优势，如何将新时代军事医学与前沿技术融合发展，如何借助数字医疗技术优化NSLBP 疾病管理措施， 将是未来的重要议题。希望随着对NSLBP 理解的拓宽和加深，最终能建立个性化或精确化的综合军事医疗保健管理模式。