经内镜逆行胰胆管造影术后胆道感染的危险因素分析及预警模型构建

梁秋明，黄洁玲，包宏洁，龙晓玲

胆管结石是一种常见消化系统疾病，常表现为上腹部隐痛或绞痛、黄疸、高热等，部分患者会出现肝功能损害、 急性胆管炎或胆道感染等并发症，严重影响患者生命健康［1］。 手术是治疗胆结石的重要方法，但传统外科手术风险大、禁忌证多，患者恢复缓慢，临床疗效往往不够理想［2］。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是胆胰系统疾病诊疗的常用影像学手段，具有微创、适应证广、安全性高等优势，ERCP 配合胆管内支架术、 乳头括约肌切开取石等手术，逐渐成为胆胰疾病治疗的首选方案［3-4］。虽然ERCP 优势明显，但仍存在较高术后并发症风险，其中以胆道感染最为常见，若不及时治疗，可导致病情加重，不利于患者术后恢复［5］。因此，掌握ERCP 术后出现胆道感染的相关因素， 对临床早期防治和改善ERCP 治疗预后具有重要意义。本研究回顾分析153例行ERCP 术治疗的胆总管结石患者临床资料，探讨ERCP 术后胆道感染病原菌分布及危险因素，以期为胆总管结石的临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 回顾分析2018 年7 月～2021 年6 月钦州市中医医院行ERCP 术治疗的153 例胆总管结石患者临床资料，其中男82 例，女71 例；年龄43～76 岁，平均（65.28 ± 8.65）岁；结石数量：单发59例，多发94 例；结石直径：0.6 ～2.8 cm，平均（1.36 ±0.52）cm。 纳入标准： 符合ERCP 适应证， 行择期ERCP 治疗［6］；首次诊断的胆总管结石；病历资料完整。 排除标准：胆道外其他部位感染；心肺肾等脏器功能不全；术前急慢性胆囊炎、肝脏疾病、胰腺炎、感染性疾病及胃肠道穿孔；合并凝血障碍、免疫疾病及其他正在接受治疗的肿瘤疾病；内镜检查禁忌或造影剂过敏者。

1.2方法 术前禁食水，静脉麻醉，取仰卧位，用电子十二指肠镜（TJF260 型，日本Olympus 公司）进入十二指肠降段， 镜头接近并正对十二指肠乳头，尽可能位于最佳插管位置。 经活检孔插入三切开刀，携带斑马导丝，将导丝插入胆总管。 插管成功后注入35%碘佛醇造影，观察结石大小、性质、数量等情况。 根据结石直径选择不同治疗方案，若结石直径＜1.0 cm，选择取石网篮或球囊直接进行取石；若结石直径＞1.0 cm，先碎石再取石。 取石后再次造影，观察结石残留，留置引流管。 术后监测生命体征，禁食24 h，给予常规抗生素预防感染。

1.3胆道感染诊断标准 依据2018 年东京指南并结合临床症状和病原菌培养进行判定：ERCP 术后7 d 内发生黄疸加重、高热、寒战、腹部胆囊压痛等症状，白细胞计数＞10×109/L，引流胆汁病原菌培养阳性可确诊。

1.4病原菌检测 采集胆汁引流液送检，胆汁标本涂于血琼脂平板进行细菌培养，培养24 h 后取菌落稀释， 用VITEK2 全自动菌株鉴定系统（法国梅里埃）进行病原菌鉴定。

1.5观察指标 记录患者性别、年龄、基础病史、结石数量、结石直径、Oddi 括约肌功能障碍、胆汁引流情况等资料，统计ERCP 取石成功率、术后胆道感染发生率、病原菌分布等情况。 Oddi 括约肌功能障碍，ERCP 取石成功后再次造影，若胆总管扩张（直径＞12 mm）或造影剂排空延迟（排空时间超过45 min）可认定为Oddi 括约肌功能障碍。 胆汁引流不充分判断依据：胆汁浓稠，引流管堵塞，B 超检查可见胆囊肿大、胆管扩张等表现。

1.6统计学处理 应用SPSS 19.0 软件分析， 计数资料用（%）描述，采用χ2分析；采用多因素logistic回归分析ERCP 术后发生胆道感染的相关因素，建立预警模型；采用受试者工作特征曲线（ROC）分析该预警模型对ERCP 术后胆道感染的预测准确性；以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1ERCP 术后胆道感染情况 153 例患者经ERCP 术均取石成功， 其中1 次取石成功146 例（93.59%），2 次取石成功7 例 （4.49%）。 153 例经ERCP 取石成功患者术后并发胆道感染18 例，感染发生率为11.76%。其中术后1 ～3 d 出现感染13 例（72.22%），3 ～4 d 感染4 例（22.22%），术后5 d 出现感染1 例（5.56%）。

2.2病原菌分布 18 例胆道感染患者胆汁病原菌培养均为阳性，共分离出20 株病原菌，包括革兰氏阴性菌16 株（占80.00%），革兰氏阳性菌4 株（占20.00%）； 所有病原菌中以大肠埃希菌检出率最高（12 株， 占60%）， 其次为肺炎克雷伯菌 （3 株，15.00%）和粪肠球菌（3 株，15.00%）、铜绿假单胞菌（1 株，5.00%）、屎肠球菌（1 株，5.00%）。

2.3ERCP 术后胆道感染的单因素分析 不同结石直径、胆道梗阻位置、有无糖尿病、是否存在Oddi 括约肌功能障碍及胆汁引流是否充分患者术后胆道感染率，差异有统计学意义（P＜0.05）；而不同性别、年龄、有无高血压、胆管治疗史、胆道肿瘤及结石数量患者术后胆道感染率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 153 例ERCO 术后胆道感染患者的单因素分析［例（%）］

2.4多因素logistic 分析 以术后是否发生胆道感染为因变量（否=0，是=1），以单因素分析存在统计学差异的因素为自变量， 进行多因素logistic 分析。结果显示，糖尿病、结石直径＞1.5 cm、高位梗阻和Oddi 括约肌功能障碍是造成ERCP 术后胆道感染的危险因素（P＜0.05），胆汁引流充分是保护因素（P＜0.05）。 见表2。

表2 153 例ERCP 术后胆道感染患者的多因素logistic 分析

2.5ERCP 术后胆道感染预警模型构建 以ERCP患者术后是否发生胆道感染为因变量y， 以糖尿病（x1）、结石直径（x2）、胆道梗阻位置（x3）、Oddi 括约肌功能障碍（x4）、胆汁引流情况（x5）为自变量，根据多因素Logistic 回归分析结果， 构建ERCP 术后发生 胆 道 感 染 的 预 警 模 型：Logit （P）=2.216x1+2.219x2+3.343x3+1.659x4-2.361x5-2.668。

2.6Logistic 回归模型对ERCP 术后胆道感染的预测价值 根据预测风险绘制ROC 曲线，该模型预测术后胆道感染的曲线下面积（AUC）为0.920（95%CI为0.863 ~ 0.976），当Logit（P） ＞0.71 时预测效能最佳，灵敏度为88.9%，特异度为80.7%。

3 讨论

胆总管结石是临床常见的肝胆外科疾病，其发病率随着年龄的增加而升高，给人们健康造成较大威胁［7］。 ERCP 术作为胆胰疾病诊治的重要手段，具有创伤小、恢复快等优点，已成为胆总管结石的首选治疗方案［8-9］。 胆道感染是临床上ERCP 术后最常见并发症之一， 发病率在5% ~ 20%。 正常情况下，胆道自身解剖结构和防御系统能够抵御病原菌侵犯，避免胆道感染的发生。ERCP 术中内镜逆行进入胆道，破坏胆道正常生理屏障，导致胃肠道细菌侵入胆道系统，造成胆道感染；部分患者胆道感染后，病原菌通过肝门静脉进入血液循环，引起严重败血症，甚至危及生命［10］。 本研究所纳入的153 例患者经ERCP 术后出现胆道感染18 例， 发生率为11.76%，与国内外报道基本一致［11］。 提示胆管结石患者经ERCP 术后存在较高的胆道感染风险，且感染多出现在术后1 ～3 d， 临床医生应给予高度重视。 统计胆道感染患者病原菌分布发现，革兰氏阴性菌是其主要病原菌， 且以大肠埃希菌检出率最高。 大肠埃希菌是人体肠道中的正常栖居菌，ERCP破坏胆道正常防御系统，肠道细菌逆行进入胆道并大量繁殖，从而引起胆道感染［12］。

ERCP 术后胆道感染的诱因较多， 识别胆道感染的危险因素并采取有效预防措施有助于降低感染率和改善治疗效果［13］。 本研究回顾分析153 例行ERCP 患者资料发现，糖尿病、结石直径＞1.5 cm、高位梗阻和Oddi 括约肌功能障碍是造成ERCP 术后胆道感染的危险因素。 糖尿病患者植物神经紊乱，胆囊收缩和舒张功能减弱，胆汁在肝胆系统淤积，胆汁排泄障碍，从而增加胆管感染风险；另外，高血糖是病原菌生长、繁殖的良好环境，血糖控制不良，机体免疫力下降，容易发生术后感染。 结石直径与ERCP 术后感染关系密切，一方面大结石容易引起嵌顿，碎石后难以完全取净，残留结石造成胆胰系统引流不佳，胆汁淤积而容易诱发感染；另外，大结石患者在取石过程中可能造成胆道内皮损伤，病原菌侵入胆道，增加感染风险［14］。 胆管梗阻是导致ERCP 术后胆道感染的主要原因， 高位梗阻和Oddi 括约肌功能障碍会引起胆汁引流不畅，细菌容易逆袭进入胆道，从而诱发胆道感染［15-16］。 本研究显示，胆汁引流充分是预防ERCP 术后胆道感染的保护因素，胆汁引流充分能够降低胆管压力，缓解胆管炎症，对降低胆道感染率具有重要意义。 因此，在ERCP 术中出需要严格无菌操作外， 还需要避免损伤胆道和保证引流充分，尽量避免术后胆道感染的发生。

本研究在logistic 回归基础上建立预测模型，并分析该模型对术后胆道感染的预测价值， 结果显示，以上高危风险预测ERCP 术后胆道感染的AUC为0.920，预测灵敏度为88.9%，特异度为80.7%。 证实构建的logistic 预测模型对ERCP 术后胆道感染预测效能较高，能够为临床诊治提供参考依据。

综上所述，ERCP 术后胆道感染风险较高，革兰氏阴性菌是感染的主要病原菌。 糖尿病、胆道梗阻位置、Oddi 括约肌功能和胆汁引流不充分均与ERCP 术后胆道感染的发生有关， 根据高危因素所建立的logistic 预警模型对ERCP 术后胆道感染的发生具有良好预测效能，有助于指导临床治疗。 但受研究时间所限，纳入病例数较少，尽管研究结果证实所建立的预警模型对ERCP 术后感染具有良好评估效能，但尚需要收集多中心、大样本进行验证。