腹腔镜在小儿先天性胆道扩张症手术中的应用研究

郜 辉，刘 冬，李孟可，田选恩，李 峰

先天性胆道扩张症(CCD)是小儿外科一种较常见的胆道畸形，其特征是胆管在没有急性梗阻等诱因下出现肝内和(或)肝外的异常扩张[1]。该疾病标准治疗方法是手术完全切除囊肿及胆囊，行肝总管空肠Roux-Y吻合术[2]。近年来，随着微创技术的持续发展，腹腔镜逐渐被应用于CCD的治疗中[3]。本研究通过回顾性分析开腹及腹腔镜治疗小儿先天性胆总管囊肿临床资料，对比两种方式的优劣，总结手术经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析2011年1月至2021年12月宁夏医科大学总医院小儿外科收治的CCD患儿125例临床资料。行经腹腔镜手术48例(腹腔镜组)，男性17例，女性31例，平均年龄(3.6±2.4)岁；囊肿长度(4.35±2.46)cm;伴腹痛35例，黄疸9例，发热6例,呕吐29例。行开腹手术77例(开腹组)，男性19例，女性58例，平均年龄(3.6±2.1)岁；囊肿长度(5.19±2.99)cm;伴腹痛45例，黄疸28例，发热11例，呕吐19例。2组患儿囊肿大小无差异，一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患儿术前CT及腹部彩超均提示CCD。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜手术：患儿麻醉后取仰卧位，术区常规消毒铺巾。脐部切1 cm切口，于右侧腋前线近肋缘下、右腹直肌外侧缘平脐及左上腹分别切0.5 cm小切口，置入Trocar、腹腔镜及操作钳，从胆囊床剥离胆囊，电刀完整剥离囊肿，直至入十二指肠处可见直径0.3 cm管道予以结扎。肝总管和囊肿交界处离断胆管，注意保护下方的门静脉，避免损伤，断端呈喇叭口备吻合。扩大脐部切口，距屈氏韧带20 cm处，将小肠经脐部提出腹腔外，离断空肠，远端缝闭；距空肠断端25 cm,空肠和空肠近端断端行端侧吻合；上升袢与输入袢并行间断缝合5 cm，修补系膜裂孔，空肠上升袢于结肠后穿过横结肠系膜与肝总管断端行端侧吻合，且检查各肠管无扭转，各吻合口无渗漏。腹腔冲洗，检查腹腔无出血，肝门部留置引流管一根，缝合各切口，术毕。

1.2.2 开腹手术：患儿麻醉后取仰卧位，术区常规消毒铺巾。取右侧肋缘下斜切口长约10 cm，入腹后行胆囊及囊肿切除、肝总管-空肠Roux-Y吻合(步骤同腹腔镜手术)。腹腔冲洗，检查腹腔无出血，肝门部留置引流管一根，缝合切口，术毕。

1.3 观察指标：患儿一般资料、囊肿长度、手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后肛门排气时间、术后住院时间、引流管及胃管留置时间，术后AST、ALT、TBIL、DBIL、IBIL异常率。

1.4 统计学方法：采用SPSS 22.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿一般资料比较：2组患儿年龄及性别构成比基本相同(P>0.05)；2组患儿囊肿大小差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患儿临床指标比较

2.2 2组患儿临床指标比较：腹腔镜组在术中出血量、术后肛门排气时间、引流管及胃管放置时间、进食时间、术后住院时间上均优于开腹组(P<0.05)；2组患儿手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 2组患儿术后转氨酶及胆红素异常率比较：腹腔镜组与开腹组术后AST、ALT、TBIL、DBIL、IBIL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 2组患儿术后转氨酶及胆红素异常率比较[n(%)]

3 讨论

CCD是一种以胆总管囊状或梭状扩张为表现的先天性胆道畸形，10岁以下儿童多见[4-5]。发病原因尚不明确，最被接受的一种是“长共通道理论”[6]，胰管与胆管结合异常，导致胰腺分泌的胰酶反流至胆管，损伤胆管壁，进而引起胆管扩张。亚洲发病率高于西方，约每百万人有1 000例，男女比例为1∶3～4[6]。临床症状常表现为腹痛、黄疸和腹部肿块，通常起病缓慢[7]，部分患儿无症状，于体检时发现。超声是首选的诊断方法[8]。CCD可引发胆管炎、胰腺炎等一系列严重并发症[9]，甚至诱导胆管慢性炎症和胆囊上皮端粒缩短，而发生癌变[10],其恶性肿瘤风险在10岁、20岁、40岁、70岁，分别为1%、15%、26%、45%。因此，建议10岁前行手术切除治疗[8]。

扩张胆总管切除+肝总管空肠Roux-Y吻合术一直以来是治疗CCD的“金标准”[5]。小儿外科领域一直在努力发展微创手术，以尽量减少小而娇嫩患儿的手术创伤[11]。自1995年首次报告腹腔镜治疗CCD以来[12]，该术式被越来越多的国内外科医生所接受并采用。

腹腔镜30°镜头可深入肝门部，手术视野更清晰，也减少了开腹手术为暴露术野而对周围组织的牵拉伤害。腹腔镜的放大作用也可以清晰显示附着在囊壁上的血管纤维束，利于减少在剥离囊肿时的出血。更清晰的腹腔镜器械也更利于手术的实施。有研究表明[13]，利用4 K腹腔镜提高清晰度，可增强术者对胆道解剖的辨别能力和术中决策的信心，缩短手术时间，减少出血量。本研究腹腔镜组术中出血量显著少于开腹组，但受腹腔镜器械等的限制，手术时间与传统开腹组相比较，差异无统计学意义。

游离囊肿时，因后壁视野欠佳，腹腔镜下完整游离并切除是困难的，并可能增加门静脉损伤的机会，尤其对于巨大囊肿患儿。本研究1例患儿囊肿直径10 cm，我们先横断囊肿，然后分别游离近远端切除，能更好地观察到囊肿后壁的解剖结构，避免了副损伤。尽管理论上存在因胆汁流出污染而增加感染机会的风险，但彻底冲洗并吸净后，术后未见有腹腔感染发生。本研究另有1例合并后壁穿孔的患儿，应用该术式在第一时间明确了穿孔位置，避免了遗漏。此外，该方法也可更好明确有无合并副胆管。因此，该术式是安全、快捷、有效的手术选择，且对于囊肿周围有粘连的病例以及经验有限的外科医生更有用[14]。

术后2组转氨酶及胆红素异常率无明显差异，说明腹腔镜手术与开腹手术的术后疗效相似，但经腹腔镜手术骚扰更小，肠蠕动恢复快。本研究腹腔镜组患儿术后排气时间、进食时间、引流管及胃管拔除时间、住院时间均优于开腹手术组。长期胆道并发症发生率也较低[15]。重症胆管炎和术前低白蛋白血症是术后胆肠吻合口瘘的独立危险因素,可以通过术前对症治疗来纠正[16]。本研究所有患儿术前均充分纠正患儿一般情况。另外，腹腔镜手术也能有效降低胆总管囊肿患儿应激指标和炎性因子水平[17]。

从美观角度上看，传统开腹手术于右上腹肋缘下取斜切口8～10 cm，且置引流管时需另取切口。儿童随着年龄、体型的增长，瘢痕愈发明显。腹腔镜于脐部开口，术后周围的皮肤褶皱可以遮盖切口。部分患儿术后出现脐部突起，故关闭切口时，仅缝合腹膜连同脐环及皮肤即可，避免缝合过厚而脐窝过浅，导致脐部突出，影响美观。我科随访腹腔镜手术患儿，家长及患儿对切口满意度均较高。

综上所述，腹腔镜治疗CCD有效且美容效果好，较传统开腹手术住院时间更短、患儿恢复更快，值得临床应用。