两种角形切口在下颌第三磨牙拔除术的应用效果

郑文龙，储德强，沈末伦，郝新河

（合肥市口腔医院口腔颌面外科，安徽 合肥 230000）

下颌第三磨牙（mandibular third molar）又称智齿，易引起囊性病变、间隙感染及邻牙病变等，临床常用阻生牙微创拔除术解决改问题，但由于术区包含有丰富的血管和淋巴等疏松结缔组织，术后易发生肿胀、疼痛、张口受限等并发症。阻生牙位置、手术切口方式、术后干预措施等均对术后并发症有一定程度影响，目前常用切口方法有封套瓣切口与近中角形切口，封套瓣切口翻瓣视野受限，近中角形切口术后并发症发生率较高，均有一定的应用局限性。研究发现，中低位水平阻生第三磨牙常位于下颌升支向下颌骨体部移行的颊侧外展区，使用远中角形切口可以更为方便的暴露此类第三磨牙，减少翻瓣面积，从而减少并发症的发生。基于此，本研究比较了远中角形切口与近中角形切口的术后效果，以期为临床切口术式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年6月-12月就诊于合肥市口腔医院的60例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组与对照组，各30例。观察组男14例，女16例；年龄22～35岁，平均年龄（26.55±1.45）岁。对照组男15例，女15例；年龄21～39岁，平均年龄（27.25±1.15）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均自愿参与并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：根据Pell和Gregory分类，第三磨牙角度和位置相同，牙根形态为融合根。排除标准：长期饮酒、抽烟者；合并糖尿病、癫痫者；合并肝、肾及心血管系统疾病者；免疫力低下者；存在拔牙绝对禁忌者。

1.3 手术方法 使用2%盐酸利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格：5 ml）行下牙槽神经、舌神经、颊神经一次性阻滞麻醉。对照组采用近中三角瓣切口，在第二磨牙远颊部行前斜纵型切口，长度约5～7 mm，另沿第三磨牙龈缘行沟内切口，形成前三角瓣；暴露阻生牙后，借助高速涡轮机行“T”型截冠术，使用微创拔牙器械，挺松剩余牙根并将其取出，清理残余牙囊及肉芽组织，磨平锐利骨尖；使用生理盐水冲洗拔牙窝、皮质骨及黏骨膜；在第二磨牙颊侧缝合1针，7～10 d后拆线。观察组采用远中角形切口，在第三磨牙远中行斜向外切口，位于磨牙后垫远颊区域，长度约5～7 mm，另沿第三磨牙龈缘行沟内切口，形成后三角瓣；其他操作同对照组，在第三磨牙远中颊侧缝合1针。两组术后24 h内进行冷敷，并予以0.5 g头孢羟氨苄(哈药集团制药总厂，国药准字H23020942，规格：0.25 g)口服，2次/d。

1.4 观察指标 比较两组手术时间、术后并发症(疼痛程度、肿胀程度、张口度)及伤口愈合情况。①疼痛程度：参考视觉模拟评分法（VAS）进行评估，分值1～10分，分值越高说明疼痛越明显；②肿胀程度：使用软尺测量耳屏至口角距离；③张口度：测量上颌中切牙和下颌中切牙之间的最大间距；④伤口愈合程度：分别于术后3 d及术后7 d参考Landry 伤口愈合标准进行分级，评估伤口组织颜色、状态、化脓和出血4项指标，分值1～5分，分值越高提示伤口愈合越好。

2 结果

2.1 两组手术时间比较 观察组手术时间为（14.21±2.41）min，与对照组的（15.32±2.53）min比较，差异无统计学意义(t=2.622，P=0.712)。

2.2 两组术后并发症相关情况比较 两组术后3 d及7 d疼痛程度及张口度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后3 d肿胀程度小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后并发症相关情况比较（）

2.3 两组伤口愈合情况比较 观察组术后3 d愈合情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后7 d愈合情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组伤口愈合情况比较（，分）

3 讨论

中低位阻生第三磨牙位置较深，其手术涉及翻瓣和去骨，因此术后并发症如肿胀、疼痛、张口受限、伤口裂开等发生率较高。选择合适的翻瓣方法，扩大手术视野的同时减少创伤，可以减少手术并发症的发生。有研究认为，近中三角瓣在术后7 d内并发生发生率较高。因此，部分学者在临床中提出使用远中三角瓣术式，以期获得较好的术后效果。

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3 d及7 d疼痛程度及张口度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组手术时间及术后疼痛程度相近。分析原因如下，疼痛与炎症介质的释放及神经激惹有关，术后6～8 h达到疼痛阈值，因此术前术后及时使用激素和止痛药物对缓解疼痛非常重要，术后3 d及术后7 d已进入稳定期。也有研究认为，切口种类与疼痛没有关联，但切口长度和翻瓣面积与疼痛有关。观察组术后3 d肿胀程度小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。原因可能是对照组的纵性切口切断了丰富的毛细血管网，导致术中局部出血多于观察组，进而炎性水肿较为明显。研究认为，肿胀程度与翻瓣面积呈正相关。因此水平阻生牙远中颈部需去骨时，对照组中仍需在第三磨牙远中行沟内切口，增加翻瓣面积。此外，第二磨牙需要在远颊侧去骨时，近中角形切口也无法灵活变化提供更广阔的术区，存在局限性。两组术后3 d及7 d张口度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究认为张口受限主要是术区周围咀嚼肌群受激惹引起的反射性痉挛，切口的种类对其影响较小，而阻生牙埋伏深度、周围炎症程度、舌侧骨板损伤程度等因素影响更大。

观察组术后3 d愈合情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后7 d愈合情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。考虑原因如下：①阻生牙冠最大周径上方去骨频率较高，缝合后组织瓣缺乏骨组织支撑，而早期伤口愈合主要依靠骨组织面营养液的渗出；②远中角形切口形成的非游离侧的基底部较宽，血供丰富，可达之前的1/2；近中角形切口形成的非游离侧瓣附着在第二磨牙颊侧，其血供仅存之前的1/4；③近中三角瓣软组织较薄，远中三角瓣的软组织较厚不易撕裂。故术后3 d采用远中角形切口伤口愈合情况较好。

综上所述，下颌中低位水平阻生第三磨牙拔除术中选择远中角形切口与近中角形切口手术时间相近，但选择远中角形切口可减轻患者术后肿胀程度，对促进伤口愈合有一定的积极作用。