一次性腹腔镜腹部会阴部联合手术用敷料包的设计与应用

李温霞，支 慧，尹红梅，胡聪莹，张文令，张跃辉，姜莹莹

手术敷料包由不同尺寸的手术单构成，可起到双向保护作用，是保障手术操作无菌的有效屏障[1]。目前在手术室使用的手术单有棉织布、一次性无纺布和长纤聚酯纤维布。研究显示，一次性无纺布和长纤聚酯纤维布的阻菌效果优于棉织布[2-3]，国外市场的一次性无纺布手术铺单市场占有率已达到85%[4]，我国虽然对手术单的性能和要求进行了明确界定[5]，但由于传统习惯原因，目前国内超过70%的医院手术铺单的材质仍为棉织布[6]，存在对液体阻隔性能差，洗涤后易变形、脱絮等问题，极大增加病人术后感染的风险[7]。随着医疗技术的发展，腹腔镜手术应用范围越来越广泛。腹腔镜直肠癌根治、子宫切除等腹部会阴联合手术使手术器械、手术切口和手术医生的站位发生改变，但目前临床上并未对此类手术的敷料进行相应的更新。单口的手术敷料洞单无法满足两个手术切口的需求降低手术效率，用于固定腔镜手术线路和口袋的钳子多增加物品清点时间，带线腔镜器械无法存放易导致污染[8]，不透明的布类敷料遮盖头部影响病情的观察。因此，为解决这一系列问题，特设计了一款一次性腹腔镜腹部会阴部联合手术用敷料包(专利号：ZL 2019 2 2182144.4)，本研究探讨将其应用于腹腔镜腹部会阴部联合手术中的效果。

1 一次性腹腔镜腹部会阴部联合手术用敷料包的设计

腹腔镜腹部会阴联合手术用敷料包清单如表1。手术单由Viscose面料与PE透气防水膜复合而成。腹腔镜腹部会阴联合手术用洞单包括头端下垂的透明塑料敷料和敷料本体，敷料本体包括防水层和吸水层;敷料本体上开设有上下贯通的腹部切口孔和会阴切口孔;切口四周设置4个管线固定贴;腹部和会阴部切口保护布上的“time out”标识;器械袋由两个盛放器械的袋子和中间链接部三部分构成，中间链接部反面有两条胶带可固定在本体敷料上，两个器械袋下垂于本体敷料两侧，每个器械袋有两个隔板;覆盖双下肢和会阴部的敷料分别下垂。储物袋可用于盛放术中擦拭镜头的络合碘纱布和手术台上产生的废弃物。

表1 腹腔镜腹部会阴部联合手术用敷料包清单

2 临床应用及效果评价

2.1 对象 本研究为非同期对照试验，选取2021年7月—2021年9月于河南省某三级甲等医院行腹腔镜直肠癌根治术的病人60例为对照组；选取2021年10—2021年12月行腹腔镜直肠癌根治术的病人60例为试验组。纳入标准:①手术方式为腹腔镜直肠癌根治术;②术中同时使用超声刀和双极。排除标准:①合并做其他手术者;②二次手术者;③中转开腹者。本研究通过医院伦理委员会审核，符合入选标准的研究对象均签署书面知情同意书。研究中无样本量脱落。

2.2 方法

2.2.1 培训与考核 对手术人员开展一次性腹腔镜腹部会阴部联合手术用敷料包的培训与考核。培训内容包括理论培训和操作培训。理论培训包括一次性腹腔镜腹部会阴部联合手术用敷料包的构成、优势及使用机制、注意事项；操作培训由1名医生和2名护士为一组进行实际操作培训。培训2周后对手术人员进行理论和操作考核，考核合格后方可使用本敷料。

2.2.2 干预方法

2.2.2.1 试验组 试验组在建立无菌区时使用一次性腹腔镜腹部会阴联合手术用敷料包，具体使用方法为将敷料包置于洗手台上打开。消毒后，臀部铺臀底单1个，双下肢分别套腿套1个，腹部切口四周各铺治疗巾1个，会阴切口四周分别由臀底单、双下肢的腿套和腹部切口下腹部的治疗巾下端共同构成无菌区域，腹部切口四周由4块单巾构成，上腹部铺中单1个。最后将腹腔镜腹部会阴部联合手术用洞单置于腹部切口，先左右打开，再上下打开，依次覆盖病人的上腹部、头部、下腹部、会阴及双下肢。每个敷料的切口端均有胶带固定。双下肢敷料分别有反面的固定带固定。揭开管线固定贴的上侧叶将光缆线、镜头线、超声刀线等线路置于线路固定贴的上下叶之间，使线路固定贴的上下叶对合固定线路。器械袋和纱布袋根据手术需要粘贴于相应位置，储物袋粘贴于器械护士操作台上。盆碗、药杯和治疗盘用于盛放冲洗液、消毒液及标本。图1～图4为专利设计图。

1—透明塑料敷料；2—器械袋；3—敷料本体；4—下肢敷料下表面的固定带；5—4固定带上的魔术贴；6—7之间的会阴部下垂敷料；7—下肢敷料；8—腹部切口端的魔术贴；9—与8粘合的魔术贴；10—腹部切口保护布(印有“time out”核查标识)

1—透明塑料敷料；2—腹部切口保护布(印有”time out”核查标识)；3—器械袋粘贴部；4—器械袋分隔板；5—器械袋；6—下肢敷料；7—下肢敷料下表面的固定带；8—与7粘合的魔术贴；9—双下肢敷料6之间的会阴部下垂敷料；10—会阴切口孔；11—腹部切口端的魔术贴；12—腹部切口孔；13—吸水层；14—防水层

1—固定带上的魔术贴；2—与1粘合的魔术贴；3—下肢敷料；4—下肢敷料下表面的固定带；5—双下肢敷料3之间的会阴部下垂敷料；6—会阴切口孔；7—敷料本体；8—腹部切口孔；9—透明塑料敷料

1—透明塑料敷料；2—腹部切口端的魔术贴；3—器械袋粘贴部；4—器械袋；5—器械袋分隔板；6—腹部切口孔；7—吸水层；8—防水层；9—敷料本体

2.2.2.2 对照组 对照组为传统的布类可重复使用基础包+腹部敷料包+会阴敷料包，具体使用方法：将基础包置于器械台上打开。消毒后，臀部铺3号中单1个，双下肢分别套腿套1个，腹部切口四周各铺治疗巾1个，用4把巾钳固定切口四周，上腹部铺1号中单1个，下腹部铺2号中单2个分别覆盖双下肢。将腹部洞单置于腹部切口，依次覆盖病人的上腹部、头部、下腹部及一侧下肢。将会阴洞单置于会阴切口，覆盖病人下腹部及会阴部及另一侧下肢。治疗巾和腿套为单层，其余敷料均为双层。用3把直钳固定贴固定光缆线、镜头线、超声刀线等线路。用治疗巾自制储物袋和器械存放袋，每个袋子用2把直钳固定。金属碗、药杯和治疗盘用于盛放冲洗液、消毒液及标本。

2.3 评价指标和资料收集 由经过统一培训的2名护士收集相关资料。①建立术野无菌区时间：指消毒后到切皮前的时间，包括在手术区铺无菌巾和连接各种线路的时间。由专人在自然状态下(全程未告知手术医务人员)即在手术间门外观察，用秒表计时并记录。②物品清点时间：指巡回护士和器械护士在手术开始前共同清点手术台上所有物品的时间，由专人自然状态下(全程未告知手术医务人员)即在手术间门外观察，用秒表计时并记录。③医护人员的满意率:自制调查问卷,调查手术医生和护士对该敷料的满意率。问卷包括敷料的安全性(4个条目)、便捷性(4个条目)、实用性(4个条目)3个维度,共12个条目。各条目采用Likert 5级评分法,从“非常不满意”到“非常满意”依次计1～5分,总分为12～60分。换算成标准分值,医生和护士满意度=问卷得分/问卷满分×100。使用本敷料的护士共62人,医生18人。④两组敷料的成本。分别由一次性敷料厂家和布类敷料厂家提供。

3 结果

3.1 两组病人建立术野无菌区时间、手术物品清点时间、医护人员的满意度比较，见表2。

表2 两组病人建立术野无菌区和物品清点时间及医护人员满意度比较

3.2 两组手术建立无菌区域成本比较 对照组每台手术用的敷料费用为170元(不包括敷料清洗费、灭菌费用及人力成本)，试验组每套腹腔镜腹部会阴联合手术用敷料包为147元，每台手术敷料节约23元。

4 讨论

4.1 一次性腹腔镜腹部会阴部联合手术用敷料包有利于缩短建立术野无菌区时间 本研究显示，使用一次性腹腔镜腹部会阴部联合手术用敷料包后建立术野无菌区时间明显减少(P<0.001)，分析原因如下:建立术野无菌区域时，要求无菌敷料下垂长度和铺置的层数均符合要求，能够阻止微生物的入侵，保证手术区域无菌状态[9]。腹腔镜腹部会阴联合手术有两个操作孔，使用常规敷料建立无菌区域时，需多块敷料拼接而成，降低手术效率。而一次性腹腔镜腹部会阴联合手术用敷料洞单上开设有上下贯通的腹部切口孔和会阴切口孔，能够一次快速建立术野无菌区，双下肢和会阴部的下垂敷料间有分叉，敷料与病人联结更为紧密，充分保证无菌敷料下垂的范围，避免因术中牵拉敷料而导致无菌范围不足。

4.2 一次性腹腔镜腹部会阴联合手术用敷料包有利于减少手术物品清点时间 本研究显示，使用一次性腹腔镜腹部会阴部联合手术用敷料包可缩短手术物品清点时间(P<0.001)，分析原因如下:常规手术建立无菌区域时，需用4把钳子固定切口四周的4块治疗巾，用7把钳子器械袋、储物袋和线路[10]。而一次性敷料的切口周围部分及一次性器械袋和储物袋均自带胶带，避免使用钳子固定;敷料切口四周自带4个管线固定贴，方便快速牢固固定各种线路。每台手术至少需在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后和缝合皮肤后进行4次物品清点[11]，每台手术用于固定的钳子减少11把，相当于每台手术少清点44把钳子。腹腔镜手术切口小，关闭体腔所用时间短，清点器械数量的减少从而提高了效率。

4.3 一次性腹腔镜腹部会阴联合手术用敷料包有利于提高医护人员的满意度 本研究显示，一次性腹腔镜腹部会阴联合手术用敷料包有利于提高医护人员的满意度(P<0.001)。分析原因如下:本敷料头端透明,方便观察病情,降低非计划性脱管和面部发生器械性压力性损伤的风险。腹部和会阴部切口保护布上的“time out”标识提醒安全核查,降低手术部位错误的风险。立体可调节的带线器械存放袋方便医生快速安全存放术中暂时不用的带线器械，降低因未准确放置于口袋内超出无菌范围而增加器械潜在污染的风险[12-13]，从而降低感染的风险。

4.4 一次性腹腔镜腹部会阴联合手术用敷料包有利于降低成本 本研究显示，试验组成本远低于对照组，与Tomé等[14]研究结果一致。对照组每台手术用的敷料包括腹部单1个(380 cm×200 cm，249元/个)、会阴单1个(270 cm×180 cm，168元/个)、1号中单1个(204 cm×90 cm，79元/个)、2号中单2个(235 cm×189 cm，105元/个)、3号中单1个(160 cm×110 cm，59元/个)、1号包布2个(110 cm×110 cm，59元/个)、2号包布1个(90 cm×90 cm，23元/个)、治疗巾4个(90 cm×90 cm，19元/个)和腿套2个19元/个)，共计1 020元，每套敷料使用4～6次需更换(对使用的敷料做标记，通过标记查看敷料的使用次数)，以每套敷料使用6次计算，每台手术的敷料费用为170元(不包括敷料清洗费、灭菌费用及人力成本)，试验组每套腹腔镜腹部会阴联合手术用敷料包为147元，每台手术敷料节约大于23元。可能原因是本研究使用的一次性敷料为Viscose面料与PE透气防水膜复合而成，具有防水、透气、抗静电、防脱絮起球等功能，可有效阻隔血液、细菌甚至病毒的穿透。而棉织布纤结构短, 重复洗涤后纤维断裂脱絮，甚至出现肉眼难以发现的小孔，导致微生物屏障效果降低，减少使用次数[15]。同时易被血液、体液及冲洗液等浸湿而导致无菌屏障失效，术中需增加铺巾数量。大量绒毛脱落增加了洁净手术室空气中尘埃粒子的数量，影响洁净手术室的空气质量[16]。本研究未计算的隐形成本包括布类敷料的清洗费、打包灭菌费用及布类敷料产生的毛絮造成空调净化滤网寿命缩短所产生的费用。本研究采用了非同期对照,物价可能有所波动,可能对成本计算有所影响。

5 小结

一次性腹腔镜腹部会阴联合手术用敷料包使用简单，操作方便，应用范围广。本敷料包的使用有利于缩短建立术野无菌区和物品清点时间，有利于医护人员操作,提高满意度。鉴于一次性敷料的优点，本院结合实际情况，已将本敷料改良为腹腔镜分腿位敷料并推广应用于腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜食管癌根治术、腹腔镜胃癌根治术等分腿位手术中。本研究需进一步扩大样本量精细计算其成本。