瑞士奶酪模型在ICU非计划性拔管预防管理中的应用

周丽娜，王志敏

非计划性拔管[1-2](unplanned extubation，UEX)指在未经过医护人员同意，病人病情不允许，未达拔管指证的情况下，病人自行将管道拔出或者因医护人员操作不当管道脱落。据国内学者研究结果显示，国内UEX的拔管率为0.2%～14.6%[3-4]，UEX的气管插管病人重新置管后的病死率为25%，与计划性拔管病人相比，管道重置率由10%上升至61%[5]。重症医学科(ICU)的病人病情危重，管道多，UEX处理不当或发现不及时严重影响ICU的护理质量，是导致病人病情加重、住院时间延长、住院费用增加，引起医疗纠纷的重要原因之一，甚至危及病人生命[6]。瑞士奶酪模型[7-8](Reason)是目前安全管理领域中的一种有效管理方法，主要包含组织的影响、不安全的监督、不安全行为先兆和不安全操作行为4层(4片奶酪)因素，每一层奶酪代表一层防御机制，每层奶酪上的“洞”代表防御机制中存在的缺陷与漏洞，且位置、大小、形状呈动态变化，当4层奶酪上“洞”在一条直线上吻合排列时，形成事故发生的通道，不安全因素通过防御机制上的“洞”，导致不良事件的发生。瑞士奶酪模型开始主要应用于航空[9]、交通管制[10]、煤矿[11]等领域，后应用于医疗领域，并取得良好的效果[12-14]，但目前应用于护理不良事件分析的研究非常有限，实践性研究较少，暂未见应用于UEX的研究报道[7]。以往UEX的研究，主要从环境、病人、医护人员、管理人员等角度分析不良事件发生的原因[15]，针对某局部、某层面的缺陷进行分析与改进，未重视积累行为效应和系统漏洞。本研究引用瑞士奶酪模型，从政策、制度、系统等角度对ICU非计划性拔管不良事件进行系统性分析与整改，探讨ICU非计划性拔管预防管理模式，为临床护理工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院在院级护理质量管理委员会下设院级管道护理组，对全院各科室的管道进行质量控制与管理。2021年在院级管道护理组的监督与管理下，ICU 3个区联合开展瑞士奶酪模型预防UEX不良事件的发生。将2020年7月—2020年12月入住ICU带管的1 476例病人设为对照组，男912例，女564例；年龄(62.51±15.11)岁；文化程度：文盲82例，小学742例，初中451例，高中或中专78例，专科及以上123例；留管2 087例次，UEX 35例次，UEX率为1.67%。2021年7月—2021年12月入住ICU带管的1 866例病人设为观察组，男1 199例，女667例；年龄(52.78±16.25)岁；文化程度：文盲113例，小学881例，初中622例，高中或中专124例，专科及以上126例；留管2 696例次，UEX 14例次，UEX率为0.51%。两组性别、年龄、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规管道管理方案，根据病人管道的类别对清醒病人进行个性化健康宣教，告知病人及家属自行拔出管道的不良后果，置管后可能出现的症状。护士观察管道情况，及时对管道进行护理与标识，实施适当的肢体约束。执行交接班制度，对管道的名称、位置、引流液的颜色、量等进行班班交接，一旦出现管道不通畅或脱管及时处理。对符合拔管指证的病人及时拔除管道，如出现UEX事件及时通过不良事件系统上报，并进行分析整改。

1.2.2 观察组 实施瑞士奶酪模型UEX预防管理模式，具体如下。

1.2.2.1 组建瑞士奶酪模型UEX管理小组 科室组建管理小组，ICU科护士长为组长，3名病区护士长为副组长，3名责任组长、6名护理骨干为组员。护理骨干选自不同层级(N1～N3)的护士，所有组员具有良好的专业知识、沟通、评估能力，责任心强。实施瑞士奶酪模型UEX预防管理模式前进行同质化培训，培训内容主要包括该管理模式的目的、意义、实施步骤、注意事项等，对3个病区进行同质化管理。

1.2.2.2 运用“瑞士奶酪模型”对2020年ICU发生的UEX事件进行分析 ①组织的影响：评估管理未到位，医护之间合作不紧密，未完全根据镇静深度评分进行镇静方案的调整；虽然护士按照流程进行了病情、意识、镇静等评估，但由于未严格实行动态化评估或未及时与医生反馈评估结果，导致不良事件的发生。相关培训力度不够，部分护士存在上报误区，护士在不良事件上报系统中对不良事件信息填写不完整，系统未设置提醒功能，或描述过于简单，未进行深入的分析，护士风险意识淡薄，甚至部分低龄护士存在侥幸心理，在病人未发生明显的不良后果及不追究责任的情况，瞒报、漏报，未将事件的发生过程进行全科成员分析与交流，从而未起到警示作用，给病人的安全管理造成很大的隐患。②不安全的监督：护士虽对清醒病人进行了健康宣教，但只是进行单项输出，未对病人是否真的理解导管的重要性进行评价与反馈，导致清醒病人未充分意识到导管的作用及自行拔出的风险。ICU护理工作繁忙，夜班人力相对不足，护士身心疲乏，未完全做到及时评估病人导管情况、皮肤、病情、意识，导致病人躁动时未及时使用约束带，或导管未妥善固定时没有及时发现与处理。③不安全行为先兆：对管道的固定位置、长度、标识、通畅度等交接不仔细，未完全做到随时评估病人镇静状态、深浅度以及影响镇静效果的因素，导致部分病人未及时调整镇静方案。使用的约束带材质较差，易损坏，未根据季节、温度、管道类型、管道留置时间选择合适的固定材料与方法，易脱落。④不安全操作行为：对高风险的UEX病人未悬挂醒目的高危警示标识，部分护士对病人的约束时机与约束方案评估能力不足，导致约束不当，病人的约束部位、约束工具选择不恰当，影响病人舒适度。对污染、松脱的固定材料，模糊的标识未及时更换，导致导管脱落或固定不佳，降低了护士对管道类别的识别度与重视度。

1.2.2.3 实时整改，填补“奶酪”漏洞 ①加强培训与管理。瑞士奶酪模型UEX管理小组根据护士的层级与管道护理专业知识掌握情况制订培训计划。培训的主要内容为不良事件的上报流程，各种管道的护理方法，UEX的概念、危险因素、危害，管道脱落后应急处理方法，管道的风险评估、约束时机评估和方案的制定等内容，提高风险意识。N2～N3级护士根据不同的管道类型、季节、温度选择合适的固定材料，制定统一固定方法与流程，完善应急预案与交接班制度，对不良事件进行深度分析，总结原因，提出针对性的改进措施，并进行全员规范化培训，消除安全隐患。完善不良事件上报系统，设置提醒功能，对信息填写不完整，事件过程、原因分析、改进措施描述不充分的不良事件进行提醒与驳回。对瞒报、漏报、未全员分析不良事件的科室或个人加大相应的惩罚力度。根据病人人数适当调整夜班人力，保障病人安全。②加强医护合作，规范镇静镇痛护理。实行有目标、有计划的程序化镇静镇痛方案，使用躁动-镇静评估表(RASS)、谵妄筛查量表(ICDSC)、疼痛数字评分(NRS)等工具动态化评估病人的意识、谵妄、疼痛等情况，以有效镇痛为基础，根据镇静水平与评估结果，医护合作及时调整镇静方案与药物剂量，共同对方案的实施进行管理。同时密切观察病人的意识、呼吸、血压、心率、镇静程度、镇痛效果等，有特殊情况及时与医生反馈。采取早期活动、日光照射、白天刺激、降低噪声、沟通交流等非药物预防措施，预防谵妄的发生。③加强标识管理，实行人性化约束。加强管道标识管理，根据管道的类型、评估结果，对于高危病人悬挂红色醒目的警示标识。实时评估病人肌力等级、躁动、依从性等情况，制订个性化约束方案，改良约束工具，增加软垫与舒适度，根据病人的身高、体重、约束部位、意识状态调节约束高度，选择合适的约束工具与约束方法，通过评估达到解除约束条件时，及时解除约束。对于清醒病人及时沟通，说明约束的目的与重要性，安抚病人，减少负性情绪的发生。④加强护患沟通，严格落实交接班、评估制度。对病人及家属进行管道护理相关知识宣教，提供形象的表达工具与机会，鼓励病人表达自身需求，同时评估宣教效果，对于未真正理解管道重要性的病人及家属再次加强沟通，提高病人的配合度。每班对病人管道的类型、部位、标识、通畅度、固定情况、固定材料、皮肤等仔细评估与交接，对管道松脱、污染、弯折、标识模糊等情况及时处理，对于病情变化或特殊病人随时评估，护士长不定期对交接与评估情况进行督查。

1.3 评价指标 比较实施瑞士奶酪模型UEX预防管理模式前后ICU非计划性拔管不良事件发生率及严重程度。不良事件严重程度分为4级[16]：Ⅰ级为警告事件；Ⅱ级为不良后果事件；Ⅲ级为未造成后果事件；Ⅳ级为隐患事件。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件处理统计资料，UEX不良事件发生情况行χ2检验，严重程度用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 讨论

3.1 应用瑞士奶酪模型进行UEX预防管理可降低ICU非计划性拔管不良事件发生率 ICU主要收治大手术、病情危重的病人，具有管道多、病情变化快、护理风险高等特点，UEX处理不及时严重影响病人安全与治疗效果[17]。因此，对病人的管道进行有效管理非常重要。由表1可知，实施瑞士奶酪模型进行UEX预防管理后，ICU非计划性拔管不良事件发生率由1.67%下降至0.51%，鼻肠管、气管插管、深静脉导管UEX发生率均下降(P<0.05)。究其原因，ICU应用瑞士奶酪模型从组织的影响、不安全的监督、不安全行为先兆和不安全操作行为4个方面系统分析不良事件发生的原因，而不是将原因归结于责任心不强、护理能力不足、管理不到位等不具体的层面上。同时根据UEX不良事件发生的原因实施具体的措施，从培训管理、医护合作、镇静镇痛规范化护理、标识管理、人性化约束、护患沟通、交接班、评估制度等多方面填补漏洞，使4层奶酪上的小洞无法连城一条线，从而遏制了积累行为效应的发生。龙梦云等[18]在老年病人跌倒预防管理中运用瑞士奶酪模型，有效提高了病人满意度与护士跌倒措施落实情况。胡经文等[19]应用瑞士奶酪模型对输液泵用药不良事件进行管理后，其发生率明显下降。这都体现瑞士奶酪模型分析系统因素在不良事件管理中的意义与效果。本研究中，鼻胆管的拔管率两组相比差异无统计学意义，可能与鼻胆管置管例次少有关。

表1 两组病人UEX不良事件比较 单位：例次(%)

3.2 应用瑞士奶酪模型进行UEX预防管理可降低ICU非计划性拔管不良事件严重程度 由表2可知，将瑞士奶酪模型应用于ICU非计划性拔管预防管理后Ⅲ级UEX不良事件占比下降，Ⅳ级UEX不良事件占比上升(P<0.05)。原因可能为：①运用瑞士奶酪模型后，从制度、流程、系统上及时深度分析UEX发的原因，制订培训计划，开展系列培训，提高护士对UEX不良事件的重视度、风险意识与应急能力。②完善不良事件上报系统后系统可从护士不同层级、班次、年龄，病人年龄、文化程度、意识等因素统计分析，同时，护士长每天查看本病区不良事件上报情况，对不良事件描述或原因分析不全面的驳回给当事人重新填写，护士长审核后再上报给护理部。科室每周对UEX不良事件进行讨论分析，关注事件发生的条件、环境、管理等因素，发现更多隐患环节，为降低UEX不良事件发生与严重程度提供依据[20]。③医护合作，医生和护士相互反馈病人病情，第一时间掌握病人临床资料，护士更准确的评估病人病情和UEX不良事件发生的风险，共同制定更科学的镇静镇痛、约束、UEX处理方案，医护人员综合处理能力、工作效率、服务安全性得到提升[21]。潘龙芳等[22]研究结果显示，医护一体化可降低人工气道UEX率，减少信息传递失误情况的发生。因此，医护之间加强合作，有助于ICU病人的风险管理水平与潜在风险识别能力的提高。

表2 两组病人UEX不良事件严重程度比较 单位：例次(%)

4 小结

综上所述，应用瑞士奶酪模型进行UEX预防管理可降低ICU非计划性拔管不良事件发生率与严重程度，但有待进一步完善与探索。本研究的研究对象存在一定的局限性，来源于湖南一家三级甲等医院，后期将扩大样本范围，通过瑞士奶酪模型，充分利用HIS系统、不良事件上报系统、移动护士工作站、电子病例数据信息，对不良事件的原因进行深度挖掘，通过信息化实现质量指标的变化趋势，持续改进护理质量。