PED联合弹簧圈栓塞与开颅夹闭治疗大脑中动脉分叉部未破裂动脉瘤的临床疗效观察

何海胜，胡顺安，华伟，宋才兵，王鹏

大脑中动脉瘤(middle cerebral artery aneurysm，MCAA)约占颅内动脉瘤的15%～20%，其中又以中动脉分叉部动脉瘤最为多见，占比约80%[1]。分叉部动脉瘤一旦发生破裂致残、病死率极高，故一旦确诊应争取动脉瘤破裂前及时采取治疗干预。动脉瘤开颅夹闭术及血管内栓塞治疗均是临床上对MCAA常用方式，有学者认为开颅手术更容易到达大脑中动脉，术中通过显微镜直视动脉瘤与血管状态，可有效清除蛛网膜下腔的血液和颅内血肿，降低因血液刺激引起的血管痉挛和颅内高压，但开颅手术创伤大，且临时阻断血管易引起血管痉挛加重等急危并发症[2]。血管内栓塞术具有创伤小、风险小、术后恢复快、治愈率较高等特点，但复发率高[3]。两种治疗方式临床上一直存在争议。Pipeline血流导向装置(Pipeline embolization device，PED)具有改善血流动力学、生物学双重效应，但单纯使用PED治疗效果欠佳，在MCA分叉部未破裂动脉瘤治疗中，单独使用PED较少。因此本研究回顾性分析2016年6月—2020年8月湖北文理学院附属医院襄阳市中心医院收治的72例急性MCA分叉部未破裂动脉瘤患者，对比两种不同的治疗方式对MCAA分叉部未破裂动脉瘤患者术后的临床疗效，为临床提供新的治疗方案及参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入72例急性MCA分叉部未破裂动脉瘤患者，根据治疗方法不同采用随机数字表法将患者分为观察组(37例，PED联合弹簧圈栓塞)与对照组(35例，开颅夹闭治疗)。观察组37例，其中男16例，女21例；年龄34～81岁，平均年龄(61.01±7.21)岁；左侧动脉瘤18例，右侧动脉瘤19例；动脉瘤直径3.14～12.83 mm，平均(5.93±2.61)mm。对照组35例，其中男13例，女22例；年龄35～81岁，平均年龄(61.11±7.16)岁；左侧动脉瘤17例，右侧动脉瘤18例；动脉瘤直径3.19～12.92 mm，平均(5.96±2.67)mm。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合《临床诊疗分册：神经外科学分册(2012版)》[4]中颅内动脉瘤的诊断标准；(2)通过数字化减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)确诊为MCA分叉部未破裂动脉瘤；(3)患者均为单发动脉瘤且未破裂；(4)入院后72 h内采取本研究治疗方案者；(5)临床资料完整。排除标准：(1)入院前已接受过手术或血管内治疗者；(2)合并有假性动脉瘤、夹层动脉瘤等特殊类型颅内动脉瘤；(3)存在重要脏器严重功能不全，无法耐受手术者；(4)凝血障碍及恶性肿瘤者；(5)精神类及自身免疫障碍者。本研究经医学伦理委员会批准，患者或患者家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 观察组患者采用PED联合弹簧圈栓塞治疗。指导患者取仰卧位，静脉注射肝素70 U/kg，之后追加1 000 U/h，形成全身肝素化；通过Seldinger技术穿刺股动脉置入8F动脉鞘，全脑血管造影观察瘤体大小、形状、部位等进行测量以及观察侧支循环情况。后选择合适角度退出单弯导管，在导丝的引导下将8F导引管置入颈内动脉。经8F导引管，将5F Navien置于目标动脉，血管图监视下微导丝导引Marksman支架微导管置于瘤腔内。选择合适PED，经支架微导管将PED输送到位，缓慢释放支架，至支架展开良好完全覆盖瘤颈，血管造影下瘤内对比剂明显滞留、远端动脉及载瘤动脉血流运行通畅。对于需联合弹簧圈治疗的动脉瘤，通过预置微导管Echelon 10行弹簧圈填塞。5F Navien、Marksman支架、PED、微导管Echelon 10均购于美国Medtronic公司。

对照组给予开颅夹闭治疗。指导患者取仰卧位，于气管内插管全身麻醉下行改良翼点入路，钻开颅骨铣刀游离骨瓣7 cm×5 cm，逐层分离。显微镜下分离外侧裂，将侧裂静脉向颞叶方向牵开，扩大蛛网膜切口，分离额叶、颞叶及蛛网膜小梁，并探查动脉瘤。根据术前DSA影像，显微镜下小心分离暴露瘤颈，阻断大脑中动脉(<10 min)。选择合适型号的动脉瘤夹，夹住动脉瘤根部。若动脉瘤相对局限，采取单瘤夹夹闭；若动脉瘤巨大，采取多瘤塑形夹闭。术中通过荧光造影观察动脉瘤颈夹闭状态，彻底止血。

两组患者术后均给予常规抗炎、止血、降颅压治疗，并于术后6～12个月进行复查，术后第1次复查未完全栓塞的动脉瘤，则于再次术后1～2年再复查。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者住院时间、手术时间、手术成功率及术后半年复发率；(2)两组患者术后并发症发生率，观察两组患者术后脑积水、脑血管痉挛、脑梗死、感染等并发症发生情况；(3)采用美国国立卫生研究院卒中量表 (the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]评估患者手术前后神经功能，量表共35分，分数越低说明神经功能越好；(4)根据格拉斯哥昏迷量表评分(Glasgow coma scale，GCS)[6]评估患者预后，包括语言、运动、睁眼三个方面，共15分，≥14分为恢复良好，≥11分为轻度残疾，≥7分为重度残疾，≥3分为植物生存状态，≥1分为死亡；(5)手术前后血流动力学指标比较，采用血流动力学检测仪(麦登公司，CV-300型)检测患者平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心输出量(cardiac output，CO)、心率(heart rate，HR)及心脏排血指数(cardiac index，CI)，操作严格按照试剂盒操作要求进行。

2 结 果

2.1 复查造影结果 观察组术后患者平均随访6个月，并于术后3个月和6个月行造影复查，结果显示动脉瘤完全闭塞率分别为51.35%(19/37)和91.89%(34/37)。

2.2 两组患者手术情况及复发率 观察组住院时间、手术时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组手术成功率与复发率比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。两组手术前后DSA造影情况，见图1、2。

表1 两组患者手术情况及复发率

2.3 两组患者并发症发生率 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

A：术前； B：术后图1 观察组脑动脉瘤DSA图像

A：术前； B：术后图2 对照组脑动脉瘤DSA图像

表2 两组患者并发症发生率

2.4 两组患者手术前后NIHSS评分 两组术前NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组NIHSS评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后NIHSS评分(分)

2.5 两组患者术后GCS评分 观察组GCS评分恢复良好率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而GCS评分其余指标比较无意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后GCS评分

2.6 两组患者血流动力学指标 比较两组术前血流动力学指标，差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组血流动力学指标均降低，观察组CO、MAP及HR低于对照组，而CI高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5、表6。

表5 两组患者血流动力学指标

表6 比较两组患者血流动力学指标

3 讨 论

颅内动脉管壁异常膨出是颅内动脉瘤造成脑出血的主要病因，在脑卒中发病率仅次于高血压脑出血和脑血栓，严重危及患者生命安全[7-8]。MCA解剖部位特殊，分叉部动脉瘤约占MCA的81%，多累及上下干，形态特征复杂与其他颅内动脉瘤相比，总体治疗效果较差[9]。对于未破裂动脉瘤，传统开颅夹闭术创伤较大，患者神经损伤较严重，随着介入技术和器械的进步，临床多采用介入栓塞治疗[10]。血管内弹簧圈栓塞通过对动脉瘤血流孤立，减少动脉瘤出血发生率，但术后可能加重动脉瘤占位，且远期复发率超过临床病例50%[11-12]。因此本研究采用PED联合弹簧圈栓塞治疗MCA分叉部未破裂动脉瘤，以评估其疗效及安全性，为临床工作者提供经验借鉴。

本研究经造影复查发现观察组术后3个月、6个月动脉瘤完全闭塞率分别为51.35%和91.89%，与既往相关研究结果相符[13-14]。分析原因是PED在治疗颅内复杂动脉瘤具有独特优势，其基于颅内动脉瘤血流动力学发展进行血流重塑装置，通过自身网状结构植入所累及的病变动脉重建血管壁，使瘤内血流改变，在动脉瘤内缓慢形成血栓，在不进入囊腔的情况下修复动脉瘤，因此造影复查6个月闭塞率高于3个月[15-16]。本研究结果示，观察组住院时间、手术时间及术后并发症发生率均低于对照组，而两组手术成功率与复发率比较无统计学意义，说明PED联合弹簧圈栓塞能达到与开颅夹闭术相同的治疗效果，且不会增加不良反应，具有较好的安全性。分析原因可能与PED治疗后易发生未破裂动脉瘤延期破裂出血，而弹簧圈栓塞术于血管内实施，有效避免了开颅手术创伤性和复杂操作导致的并发症，缩短手术时间相关。同时血管内膜上皮攀爬至支架表面，可重塑血管壁，修复病变血管的载瘤动脉，为重建血液循环提供可能，提高临床疗效[17]。本研究结果发现，术后两组NIHSS评分均降低，观察组低于对照组；且观察组GCS评分恢复良好率显著高于对照组，说明PED联合弹簧圈栓塞能够明显改善患者术后神经功能及预后情况。开颅手术通过颅骨开瓣显露动脉瘤进行夹闭治疗对颅脑具有较大的损伤，易造成患者神经损伤影响预后。

本研究发现，术后两组血流动力学指标均改善，观察组CO、MAP及HR低于对照组，而CI高于对照组，结果说明PED联合弹簧圈栓塞可更好地稳定MCA分叉部未破裂动脉瘤患者血流动力学变化。可能是因为PED改变血流方向导致瘤内瘀滞，使支架内的内皮细胞和新生内膜组织增生，依靠瘤颈内膜化达到修复载瘤动脉的作用[18-19]。既往研究结果显示，维持颅内血流动力学稳定在动脉瘤手术预后具有重要作用[20]。而血流动力学障碍是颅内动脉瘤发生、病情进展及破裂的危险因素之一，故血管壁的重建及纠正血流动力学是治疗动脉瘤的关键[21]。

综上所述，PED联合弹簧圈栓塞与开颅治疗效果相当，但PED联合弹簧圈栓塞能减少MCA分叉部未破裂动脉瘤患者的并发症，稳定血流动力学变化，并改善神经功能损伤及预后情况，值得临床应用推广。但PED置入术联合弹簧圈栓塞术存在一定致残、致死的风险，需严格根据患者制定适合的个体化治疗策略。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。