标准集束化中心静脉置管干预策略对置管操作时间及CRBSI 的影响分析

曹乾乾 王云

当前重症监护病房有诸多患者由于病情原因,需放置短期非隧道式中心静脉置管,以完成输液给药、输血、静脉营养、血流动力学参数监测和床边连续肾脏替代治疗等［1-3］。中心静脉置管作为一种有创操作,在置管过程及置管后的维护中,不可避免地会出现一些并发症,最常见且风险较高有导管相关性血流感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI)、机械损伤、血栓形成等,其中CRBSI 的发生无疑会增加患者的治疗费用和住院时间,甚至会对患者预后产生不利影响［4-7］。已经有诸多相关指南及研究明确表明,导管留置时间、清洁操作、手部卫生等均是导致CRBSI 发生的重要影响因素［8］。根据国内外临床指南的要求,中心静脉置管操作和日常维护目前均有较为清楚明确的规范化管理流程,但是这一管理流程中置管操作规范部分的临床应用效果并不明确［9,10］。目前国内外尚无这方面的研究成果发表,而这一管理流程的评估对于临床工作有着重要的参考价值,因此本研究致力于探讨危重患者中心静脉置管操作管理流程对置管操作时间和CRBSI 发生率的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析江苏省苏北人民医院的重症医学科3271 例进行中心静脉置管患者的相关资料,其中前期(2016 年5 月～2018 年3 月)患者(1467 例)未遵循标准集束化中心静脉置管干预策略,后期(2018 年4 月～2020 年4 月)患者(1804 例)遵循标准集束化中心静脉置管干预策略。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经临床评估,基于病情需要,存在中心静脉置管指征；②入本科室后由科室在职医师进行置管操作。排除标准：①患者中心静脉导管由外院或本院其他科室医师留置；②入本科室后需紧急置管而未能严格执行操作流程的患者。

1.3 方法 所有患者均通过Seldinger 法进行中心静脉置管。所有置管操作均在重症医学科病房内进行,严格执行无菌预防原则,遵循手卫生规范,置管前后穿刺处常规消毒,确认干燥清洁后用3M 透明敷料覆盖穿刺点。参与这项研究的所有医生都参加了医院相关培训项目。CRBSI 判定标准则按照中华医学会及其重症医学分会发布的指南和专家共识。

前期患者中心静脉置管操作及管理未遵循标准集束化中心静脉置管干预策略,后期患者中心静脉置管操作及管理严格遵循标准集束化中心静脉置管干预策略。标准集束化中心静脉置管干预策略：①经正规超声培训后,严格在床边超声引导下进行中心静脉置管操作；②借助于最大限度的无菌防范手段,使用口罩、医用帽、隔离衣、一次性无菌手套和无菌全身覆盖洞巾；③在插入中心静脉导管和外周动脉导管之前以及换药期间,用洗必泰制剂大面积消毒皮肤；④更加严格的手卫生策略,按照外科手术前手卫生原则执行；⑤导管维护：置管次日常规检查透明敷料,穿刺部位出现异常时需及时更换进而保持干燥清洁,更换1 次/周。如出现穿刺点渗血,需对其进行例行消毒,并用无菌纱布覆盖及压迫固定,体外的导管部分固定后更换≥1 次/d,如保持清洁则敷料更换1 次/周。

1.4 观察指标 ①对比前后期患者一般资料；②对比不同置管部位前后期置管操作时间；③对比前后期不同置管操作时间CRBSI 发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0、GraphPad Prism 9.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 前后期患者一般资料对比 前期和后期患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、置管方位、置管部位及血滤导管用途对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。后期患者置管操作时间(12.3±3.1)min、导管留置时间(6.4±1.7)d 明显短于前期患者的(16.2±3.2)min、(7.1±1.4)d,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 前后期患者一般资料对比(,n)

表1 前后期患者一般资料对比(,n)

注：与前期对比,aP＜0.05；CRRT：连续性血液净化治疗

2.2 前后期不同置管部位的置管操作时间对比 后期颈内静脉、股静脉置管患者的置管操作时间短于前期,差异有统计学意义(P＜0.05)。前后期锁骨下静脉置管患者的置管操作时间对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见图1。

2.3 前后期不同置管操作时间的CRBSI 发生率对比前期置管后CRBSI 的发生率为2.16/1000 导管日,而后期下降为1.95/1000 导管日,比较差异有统计学意义(P＜0.05)。而随着置管操作时间的延长,前后期的CRBSI 发生率也会显著提高；同时置管操作时间越长的患者,前后期CRBSI 的发生率也越高。前期置管操作时间＞17 min 的患者,CRBSI 发生率也会明显上升。见图2。

3 讨论

尽管国内外指南均推荐选择锁骨下静脉作为首选中心静脉置管部位,以保证较低的感染发生率,但出于穿刺并发症的考虑,且临时置管留置时间较短,本研究中仅在困难置管患者中由高年资医师行锁骨下静脉穿刺。因此可知,后期阶段在使用超声引导后,困难置管且需行锁骨下静脉穿刺的患者比例明显下降,这也说明超声引导可能会降低穿刺置管的困难程度［11-13］。

本研究经分析后得出,在集束化置管操作流程中床边超声的广泛应用不仅明显缩短了置管操作时间,而且也会使创面暴露时间缩短和感染风险下降。Osamu Imataki 经研究后发现,超声引导下的中心静脉置管并未显著降低CRBSI 的发生率。尽管如此,该研究依然认为超声引导支持的置管操作能够减少穿刺次数、减轻创伤并且缩短操作时间,这在一定程度上也会有助于降低CRBSI 的发生率。受益于国内外一系列的相关指南和专家共识强调超声引导对于降低CRBSI发生率的意义,类似于外科手术的最大无菌屏障预防措施被广泛实施［14-16］。因此美国麻醉医师协会(ASA)专家特别推荐使用消毒手段,如外科洗手等,以及最大无菌屏障措施,如隔离衣、能够覆盖全身的铺单、一次性无菌手套、口鼻口罩和帽子等。目前尚无明确证据证明导管更换的间隔时间与CRBSI 发生率有关,当每隔3 d 和7 d 更换一次时,仅有疑似导管尖端病原菌定植的发现［17］。尽管中心静脉导管的安全维护时间也是存在争议,但是尽可能缩短导管留置时间、及时拔除失用导管却是共识［18,19］。本研究中尚存在一些不足,如部分研究设计内容不够严谨,例如前期阶段多为单人操作置管,后期因使用床边超声变为双人操作,助手除协助超声操作外,还在患者体位固定、物品准备等方面给予配合,在一定程度上会缩短置管操作时间。除此之外,对于置管困难者,尚未研发出评估其气管插管困难程度的评分标准,这可能与血管直径、动静脉重叠程度、患者配合情况、皮肤厚度等多因素有关,临床需加大研究力度,深入展开研究与探讨［20］。

综上所述,在中心静脉置管过程中应用取得广泛共识的标准集束化干预策略可以在一定程度上缩短置管操作的时间,并且达到减少CRBSI 发生风险的目的,今后干预策略的具体项目需独立分析,包括置管方位、置管部位等,以提高患者的安全性。