土瓜根散治疗阳郁质气滞血瘀型原发性痛经临床疗效观察

佟 力，佟 昕，李 莹，李兴岭

（1.秦皇岛市青龙满族自治县人民医院妇产科，河北青龙 066500，2.秦皇岛市海港区生殖健康保健医院；3.承德市中心医院检验科；4.秦皇岛市青龙满族自治县中医院）

土瓜根散在东汉·张仲景的《伤寒论》及《金匮要略•妇人杂病脉证并治》中均有记载，“妇人带下经水不利，少腹满痛，经一月再现者，土瓜根散主之”。土瓜根散由土瓜根、芍药、桂枝、蟅虫各等分，共研为细末，黄酒送服。中医体质类型与原发性痛经密切相关并存在对应关系，阳郁质与气滞血瘀型原发性痛经具有明显的对应关系[1]。本研究以此方治疗阳郁质气滞血凝型原发性痛经疗效甚佳。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018～2021年间，青龙满族自治县人民医院收治的年龄20～30岁，未婚或已婚未曾生育的痛经患者，符合原发性痛经的诊断标准。经中医辩证诊断为阳郁质气滞血瘀型痛经患者69例，病程3～11年。据疼痛积分分层随机分为土瓜根散组36例，元胡止痛片组33例。2组患者平均年龄及病程差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 土瓜根散组和元胡止痛片组患者年龄、病程比较

1.2 纳入标准

符合下述中西医诊断标准，自愿参加本研究、年龄20～30岁、未婚或已婚未曾生育原发性痛经患者。

1.2.1 西医诊断标准 经妇科及B超检查，排除生殖系统器质性病变，如子宫肌瘤、盆腔炎、子宫内膜异位症等病变引起的痛经，经期或经前1周内出现持续性或阵发性下腹部的疼痛、坠胀或腰酸痛、恶心、呕吐，严重者可以出现休克。连续3个月经周期以上[2]。

1.2.2 中医诊断标准

（1）阳郁体质的诊断标准：其诊断标准由两个部分组成，其一，临床辨别诊断：肢末冰冷、畏寒为阳虚、阳郁之共症。然阳虚确阳气不足，阳郁却因肝气郁结，内有邪气阻遏，使阳气难以输达四肢，虽肢冷畏寒，内却有热。阳郁者舌质暗红或鲜红，阳虚者则舌质淡白。其二，《中医体质分类与判定标准》问卷[3]：素日极容易“上火”，舌尖部红赤少苔；易咽喉红肿、咽唾则痛；易发口腔溃疡；小便黄赤；形体偏瘦，易怒易躁，情绪控制力差等评分，以阳郁质转化分≥40分，判定为阳郁体质；（2）气滞血瘀证诊断标准：经行不畅经前或经后小腹胀痛拒按，偶有胀甚于痛，经期不准，经血量少，经血暗紫色、有血块，伴乳房胀痛。

1.2.3 痛经症状评分标准 依据语言评价量表（verbal rating scales，VRS）[4]评定痛经症状评分。

表2 痛经症状及评价标准

1.2.4 痛经程度分级标准 依痛经症状积分将其程度分为3级：积分高于14分为重度；8～13.9分为中度；低于8分为轻度。表3 土瓜根散组与元胡止痛片组治疗前痛经症状积分（，分）

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1.3 排除标准

（1）不符合上述病例纳入标准者；（2）确诊患有肾、肝、心脑血管疾病等；（3）对所用药物过敏者；（4）抑郁或其他精神异常者。（5）未按规定服药或检查项目不全者。

1.4 中止治疗的标准

未能坚持3个疗程者；未能按规定方案接受治疗者；治疗期间出现1.3排除标准中的任何一种疾病者。治疗期间发现怀孕者。

1.5 治疗方法

土瓜根散由土瓜、桂枝、芍药、蟅虫各等分组成，共粉碎为细粉，温黄酒送服。3g/次，3次/d，元胡止痛片（邯郸制药股份有限公司，国药准字7Z0202613）组，1.25g/次，3次/d。2组均于经前3d开始服药，连服7d。连续服用3个月经周期。

1.6 检测指标与方法

2组病例均分别于治疗前行经第1d和治疗第3个疗程的行经第1d，上午7～8点，空腹采集静脉血，3000r/min离心，分离血清，酶增强化学发光法检测血清中雌二醇（E2）、孕酮（P)；酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清中前列腺素F2a(PGF2a)、前列腺素E2(PGE2)水平，并计算E2/P和PGF2/PGE2比值。

2 疗效评价标准与统计学分析

2.1 疗效评价标准

依据《中药新药治疗痛经的临床研究指导原则》及《中药新药临床研究指导原则·妇科疾病》制定疗效评价标准[5,6]。（1）临床痊愈：疗效指数≥95%，小腹疼痛等症状消失，停药后随访3个月经周期未见复发者。（2）显效：95%＞疗效指数≥70%，小腹疼痛明显减轻，其它症状明显好转，不需要服用止痛药，对日常生活无明显影响。（3）有效：70%＞疗效指数≥30%，小腹疼痛减轻，其余症状好转，需服用镇痛药可坚持工作。（4）无效：治疗指数＜30%，小腹痛及其他症状无明显改善者。疗效指数计算公式为：疗效指数=〔（治疗前痛经积分－治疗后痛经积分）/治疗前痛经积分〕×100%。

2.2 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（)表示，采用t检验比较组间差异；计数资料率的比较采用χ2检验。均以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 脱落病例

土瓜根散组脱落3例，其中2例患者怀孕，1例患者服药后胃部不适，中途停药；元胡止痛片组脱落3例，其中1名患者怀孕，2例失访。上述患者均未能完成3个疗程的治疗，以致病例资料不完整，均按脱落病例处理。最终纳入统计分析的病例数为土瓜根散组33例，元胡止痛片组30例。

3.2 临床疗效

土瓜根散组的治愈率、显效率及总有效率均高于元胡止痛片组（P＜0.01或P＜0.05），结果见表4。

表4 土瓜根散组与元胡止痛片组疗效比较（n，%）

3.3 对痛经症状积分的影响

治疗后2组痛经症状积分比较治疗前，土瓜根散和元胡止痛片组痛经症状积分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2组的积分均显著低于治疗前（P＜0.01）；土瓜根散疼痛积分低于元胡止痛片（P＜0.05），结果见表5。

表5 治疗前后2组痛经症状积分水平比较（）

表5 治疗前后2组痛经症状积分水平比较（）

与治疗前比较,△P＜0.01；与元胡止痛片组比较, *P＜0.05

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3.4 对E2/P比值的影响

治疗后土瓜根散组患者血清中E2水平明显低于治疗前（P＜0.01），P的水平高于治疗前（P＜0.05），E2/P比值降低；元胡止痛片组E2明显低于治疗前（P＜0.05），对P的水平无明显影响（P＞0.05），E2/P比值降低（P＜0.05）。结果见表6。

表6 对血清中E2、P含量及E2/P比值的影响（）

表6 对血清中E2、P含量及E2/P比值的影响（）

与治疗前比较,*P＜0.05，**P＜0.01；与土瓜根散组比较△P＜0.05

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3.5 对PGF2α、PGE2含量及PGF2α/PGE2比值的影响

治疗后2组患者血清中PGF2α含量明显低于治疗前，PGE2的高于用药前，PGF2α/PGE2比值降低（P＜0.05或P＜0.01）。结果见表7。

表7 对血清中PGF2α、PGE2含量及PGF2α/PGE2比值的影响（）

表7 对血清中PGF2α、PGE2含量及PGF2α/PGE2比值的影响（）

与治疗前比较,*P＜0.05，**P＜0.01；与土瓜根散组比较,△P＜0.05

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4 讨论

土瓜根散为《金匮要略•妇人杂病脉证并治》中治疗瘀血病证十二方之一[7]。《伤寒论》第22篇10条“带下经水不利，少腹满痛，经一月再现者，土瓜根散主之”。《备急千金要方•妇人方》中，有十二方应用土瓜根，治疗月经不调，经闭等。其中土瓜根、蟅虫祛瘀活血以治标，桂枝、芍药调营扶正，调冲任以治本，酒以行药势。《备急千金要方•妇人方》中，有十二方应用土瓜根，治疗月经不调，经闭，肿满气逆、腹胀瘕痛、腰痛如折及乳汁不通等。

本研究临床用土瓜根散治疗阳郁质气滞血瘀型原发性痛经总有效率为91.1%，优于元胡止痛片组73.3%。远期疗效肯定。服药期间除1例患者出现明显胃部不适，终止治疗外，未出现其他明显的副作用，病人依从性好。

阳气乃中医理论中重要的学术思想之一，中医学将阳气概括为温养、卫外御邪两大功能。正如《素问•生气通天论篇》所言“阳气者，若天与日，失其行，独寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”[8]。

赵辉等[9]在原九种体质理论基础上，经对临床特殊体质的人群的分析提出第十种体质—阳郁质。阳郁者，非阳虚也。阳郁与阳虚共同表现为四肢冰冷，畏寒。然阳虚者阳气确少乏，温煦不及。阳郁者为阳气郁于体内，不能布达，郁结于里，失去温养之功能，致四肢阳气不足而畏寒、肢冷若冰，但体内实热，故治则应为通阳，而非补阳。气滞、痰阻、寒凝、热壅等均可致阳郁。阳郁可导致脏腑功能失调，气机不畅引起气血运行失常形成血瘀。组方中土瓜根具有活血化瘀、行血破血、消肿散结、清热解毒、泻火祛瘀、通月水、消瘀血、生津液之功效。芍药清热、凉血、活血化瘀、主邪气腹痛、除血痹，开阴寒；蟅虫活血、逐瘀破积，通络；桂枝通血脉、引阳气、散寒止痛。酒煎以行药势，通阳散寒止痛；诸药合用，则行瘀祛、通达郁阳、通调经水、痛止之功效。

E2生理作用是促进子宫内膜及平滑肌的代谢和生长，对子宫平滑肌无直接兴奋作用，但E2却是诱发痛经的关键因素，因其可通过提高子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，提高子宫平滑肌的兴奋性；E2亦促进子宫内膜产生、释放PGs，其中PGF2α对子宫平滑肌各层均有兴奋作用，而PGE2对子宫平滑肌的兴奋性有一定的抑制作用，所以，PGF2α/PGE2比值增高是诱发痛经的因素之一。

P通过两种途径拮抗E2的作用，其一，P可促进E2转化为无活性的雌酮，降低E2的相关作用；其二，P通过抑制子宫内膜中PGF2α的合成，并加速PGF2α代谢失活，减少PGF2α的含量，进而降低子宫平滑肌的兴奋性。

由此证明，原发性痛经与E2/P及PGF2α/PGE2的比值失常密切相关[10,11]。在正常的生理条件下，E2/P及PGF2α/PGE2比值适当，以维持子宫平滑肌正常的舒缩功能。若某些病理因素引起在月经周期的某时段E2/P及PGF2α/PGE2比值升高，增强子宫收缩性，乃至挛缩，引起痛经。

本研究结果证明，土瓜根散治疗阳郁质气滞血瘀型原发性痛经改善证候，降低疼痛积分，疗效肯定，且强于元胡止痛片。降低E2/P及PGF2α/PGE2比值是其作用途径之一。