肝硬化患者发生肝性脑病危险因素的Meta分析

孟书静，张 强，苏 醒，范炯同，成 帅，秦殿菊

（承德医学院护理学院，河北承德 067000）

肝性脑病是肝功能不全引起的中枢神经系统功能紊乱综合征，是肝硬化最严重的并发症，也是患者死亡最常见的原因。肝硬化患者发生肝性脑病的比率为30%~45%[1]。本研究对肝硬化患者发生肝性脑病的危险因素进行Meta分析，以期为临床防治和护理工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）国内外公开发表的有关肝硬化患者发生肝性脑病危险因素的研究；（2）研究对象为各医疗机构确诊的肝硬化患者； （3）研究类型为病例对照研究。排除标准：（1）重复发表的文献；（2）文献原始数据缺失或失访过多。

1.2 检索策略

检索Cochrane library未发现相关的系统评价。检索中国知网、万方数据知识服务平台、超星百链、Pubmed和Sinomed数据库。采用关键词和主题词结合的方法，中文检索词为：“肝硬化”、“肝性脑病”、“危险因素/相关因素”、“病例对照研究”。英文检索词为：“liver cirrhosis ”，“hepatic encephalopathy” ，“risk factors/precipitating factors/related factors”，“case-control studies”。

1.3 文献筛选与质量评价

由2名研究员根据纳入排除标准分别进行文献筛选、数据提取和质量评价并交叉核对，如结果不一致，应由第3名研究员进行评定。提取资料包括研究作者、地点、发表年份、样本量和危险因素。根据纽卡斯尔-渥太华量表评价标准对纳入文献进行质量评价[2]，评价内容包括：病例确定是否恰当(1分)、病例的代表性(1分)、对照病例的选择(1分)、对照病例的确定(1分)、设计和统计分析时考虑病例组和对照组的可比性(2分)、暴露因素的选择(1分)、采用相同的方法确定病例和对照组暴露因素(1分)和应答率(1分)，总分共计9分，得分越高，文献质量越好，≥7分说明文献质量较好。

1.4 统计学分析

采用Revman5.4软件进行meta分析，通过χ2检验评价文献的异质性，P＞0.1且I2≤50%认为同质性较好，采用固定效应模型进行分析，P＜0.1且I2＞50%认为存在异质性，需进行亚组分析或采用随机效应模型进行分析。二分类变量计算合并效应量用比值比(OR)及95%CI，连续变量计算合并效应量用标准化均数差。

2 结果

2.1 文献检索及结果

最终纳入9篇文献[3-11]，检索流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征及质量

纳入的9篇文献中，英文2篇，中文7篇，病例组累计711例，对照组858例，涉及危险因素10项。研究发表年限2006~2020年。根据纽卡斯尔-渥太华量表标准评价文献质量，纳入文献得分均≥7分。文献基本特征与质量见表1。

表1 纳入文献的基本特征与质量

2.3 meta分析结果

本研究共纳入10项危险因素，其中血肌酐和血清白蛋白异质性较高，未进行meta分析，其余8项结果如下：

2.3.1 血氨 共纳入6个研究[6-11]，病例组520例，对照组480例，采用随机效应模型进行meta分析[OR（95%CI）：65.86（58.26，73.47），P<0.00001]，见图2。

图2 血氨meta分析结果

2.3.2 感染 共纳入4个研究[6-9]，病例组353例，对照组349例，采用固定效应模型进行meta分析[OR（95%CI）：4.58（3.27，6.43），P＜0.00001]，见图3。

图3 感染meta分析结果

2.3.3 上消化道出血 共纳入6个研究[3,5-9]，病例组450例，对照组641例，采用固定效应模型进行meta分析[OR（95%CI）：4.4（62.33，5.15），P＜0.00001]，见图4。

图4 上消化道出血meta分析结果

2.3.4 腹水 共纳入5个研究[3,6,8,9,10]，病例组367例，对照组389例，采用随机效应模型进行meta分析[OR（95%CI）：3.48（1.74，6.95），P=0.0004]，见图5。

图5 腹水meta分析结果

2.3.5 血清总胆红素 共纳入7个研究[5-11]，病例组564例，对照组658例，采用固定效应模型进行meta分析[OR（95%CI）：35.0（229.90，40.03），P<0.00001]，见图6。

图6 血清总胆红素meta分 析结果

2.3.6 凝血酶原时间 共纳入5个研究[6，7，9-11]，病例组456例，对照组427例，采用随机效应模型进行meta分析[OR（95%CI）：4.84（3.63，6.06），P<0.00001]，见图7。

图7 凝血酶原时间meta分析时间

2.3.7 尿素氮 共纳入5个研究[6-8，10-11]，病例组433例，对照组393例，采用固定效应模型进行meta分析[OR（95%CI）：6.88（6.07，7.69），P<0.00001]，见图8。

图8 尿素氮meta分析结果

2.3.8 血钠 共纳入6个研究[6-11]，病例组520例，对照组480例，采用随机效应模型进行meta分析[OR（95%CI）：-6.75（-9.10，-4.41），P<0.00001]，见图9。

图9 血钠meta分析结果

2.4 敏感性分析

对纳入的8个因素分别采用固定效应模型和随机效应模型进行meta分析，判断结果的敏感性，显示两种模型合并的OR值及95%CI结果接近，表明本研究结果稳定性较好。见表2。

表2 危险因素的敏感性分析结果 OR(95%CI)

3 讨论

本研究显示，血氨升高、感染、上消化道出血和腹水是肝硬化患者发生肝性脑病的危险因素。氨中毒是肝性脑病最主要的发病机制，感染、上消化道出血和腹水是肝性脑病的常见诱因。肝硬化患者抵抗力低下，容易发生感染，机体产生的代谢产物增多，血氨升高；门静脉高压导致食管、胃底静脉曲张，引起上消化道出血，产氨增多；腹水导致肾循环血量减少，氨排泄减少，血氨升高。过多的氨通过血脑屏障进入脑组织，干扰大脑的能量代谢和电活动，影响大脑神经递质的形成，产生对中枢神经系统的毒性，从而诱发肝性脑病。因此，防治感染、上消化道出血、控制水钠摄入，正确处理腹水仍然是预防肝硬化发生肝性脑病的首要任务。

本研究显示，血清总胆红素升高、凝血酶原时间延长、血尿素氮升高和血钠下降是肝硬化患者发生肝性脑病的危险因素。血清总胆红素升高和凝血酶原时间延长均说明肝脏储备能力下降，肝功能受损。王娜等[12]研究表明，血清白蛋白、血清总胆红素等肝功能指标可预测肝性脑病的发生和发展；Maqsood[13]指出，根据伊斯兰堡巴基斯坦医学科学研究所的经验，凝血酶原时间是肝性脑病的诱发因素。尿素氮是体内氨的代谢产物，主要通过肝脏代谢。肝功能受损，血氨升高，肾血流量减少，尿素氮生成增多并排泄减少。低钠血症是肝硬化患者常见的电解质紊乱。低钠血症导致细胞外渗透压降低引起脑水肿被认为是肝性脑病发作的潜在因素[14]。研究表明，血清钠每降低1mmol/L，发生肝性脑病的危险增加8%[15]。因此，积极改善肝功能，预防电解质紊乱是防治肝性脑病的关键措施。

本研究的局限性在于纳入的文献仅为病例对照试验，且检索语言仅限于中英文。进一步的研究应扩大研究范围，增加研究类型。