加味滋燥养荣汤联合依巴斯汀治疗血虚风燥型腹膜透析尿毒症性皮肤瘙痒症疗效观察

黄丽丽，李 明，闫 超，罗莉苹，吴 强*

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州 350003；2.福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350004）

随着人们生活水平的提高及医疗条件的进步，尿毒症维持性透析替代治疗的患者越来越多。尿毒症性皮肤瘙痒症（uremic pruritus，UP）在维持性透析患者中较为常见，临床上主要表现为全身或局部不同程度的皮肤瘙痒，以胸背部、四肢和头部最为常见，呈阵发性发作，持续时间长短不等，具有显著双侧对称性和夜间比白天明显的特点［1］，常导致尿毒症患者神经精神异常，如出现焦虑、抑郁、失眠等症状，严重影响患者的生活质量。研究显示，约25%～50%的尿毒症患者在透析替代治疗前已出现UP 症状［2］，而进入透析的尿毒症患者合并UP的比例则高达70%［3］。流行病学调查显示，2012—2015 年UP 患者占透析患者比率为70%左右，其中表现中度以上瘙痒症患者达37%～46%［3］。随着尿毒症患者透析病程的延长，UP 发病率及严重程度逐渐增加，如果瘙痒症状不能及时、有效地控制，会严重影响患者的睡眠质量和工作，同时因为反复抓挠还可能导致皮肤破损、感染等，严重影响患者的生活质量及透析转归，导致腹膜炎发生率的增加和患者死亡风险的攀升。目前UP 主要的治疗方法有局部外用保湿乳膏或钙调神经磷酯酶抑制剂，口服抗组胺药物、阿片受体拮抗剂、抗惊厥药及调节钙磷、抑制甲状旁腺功能亢进等，但是疗效欠佳。因此寻求中西医结合治疗方案缓解尿毒症患者瘙痒症状，具有重要的临床意义。本研究采用加味滋燥养荣汤联合依巴斯汀治疗UP，旨在探讨该方的疗效和安全性，现报告如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 尿毒症诊断标准参照《肾脏病学》［4］，皮肤瘙痒诊断标准参考《中国临床皮肤病学》［5］。

1.2 中医辨证标准 参照《现代中医皮肤性病学》［6］中瘙痒症血虚风燥证辨证标准。主症：周身皮肤瘙痒，夜间尤甚，皮肤干燥，皮肤增厚，有抓痕或覆盖鳞屑；次症：头晕眼花，两目干涩，失眠多梦；舌红苔薄或少，脉弦细。符合以上主症2 项、次症2 项，结合舌脉，即可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合诊断及辨证标准者；②年龄18～80 岁；③皮肤瘙痒时间持续1 个月以上，影响睡眠者；④行维持性腹膜透析时间≥3 个月，透析充分，腹透充分性评估尿素清除指数（Kt/V）≥1.7，肌酐清除指数（CrCl）≥50 L/（w·1.73 m2）；⑤病情稳定，神志清楚者；⑥签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并有其他疾病所致的瘙痒；②合并有严重心、肝、肺、脑血管、恶性肿瘤和出血性等疾病和严重感染者；③存在过敏性及其他严重皮肤疾病；④妊娠期和哺乳期妇女；⑤对研究相关药物存在过敏或者使用禁忌者。

1.5 一般资料 选取2020 年7 月—2021 年12 月于福建中医药大学附属第二人民医院接诊的64 例维持性腹膜透析UP 的患者进行随机分组，分为观察组和对照组各32例。在试验研究过程中，观察组有1例因腹膜透析隧道炎退出，有2 例因无法坚持服用中药而退出；对照组有1 例因腹膜透析相关性腹膜炎退出，有1 例因合并肺部感染退出。2 组年龄、性别及病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过福建中医药大学附属第二人民医院医学伦理委员会审查（批准号：SPHFJPK20200012-02）。

表1 2 组一般资料比较［（±s）/M（P25，P75）］

表1 2 组一般资料比较［（±s）/M（P25，P75）］

组别对照组观察组例数30 29年龄/岁60.60±8.33 56.69±11.32性别男17 14女13 15透析龄/月42.5（27.5，59.25）30（19，45）瘙痒病程/月13（10，15.9）12（10，18）

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 基础治疗 2 组治疗前停止所有止痒药物至少7 d，给予腹膜透析液（天津金耀药业有限公司）进行维持性腹膜透析，饮食控制，优质蛋白的摄入量［1.1 g/（kg·d））］，予补充必需氨基酸，纠正酸中毒，补充造血原料纠正贫血，若并发水肿给予利尿治疗，合并高血压则根据血压波动情况配合使用降压药，糖尿病患者根据血糖波动情况用口服降糖药物或胰岛素控制血糖及一般对症支持治疗。

2.1.2 对照组 予依巴斯汀（杭州澳医保灵药业有限公司）口服治疗，每次10 mg，每日睡前1 次，65 岁以上老年人起始量每次5 mg，1 周内逐渐加量至10 mg。2 周为1 个疗程，连续治疗4 周。

2.1.3 观察组 在对照组治疗基础上联合加味滋燥养荣汤口服与外敷治疗。处方：生地黄15 g，熟地黄15 g，当归15 g，丹参25 g，赤芍15 g，白芍10 g，防风15 g，秦艽10 g，白鲜皮15 g，红藤20 g，土茯苓24 g，白蒺藜30 g。水煎服，每日1 剂，分早晚饭后温服。同时参照文献［7］嘱患者将药物残渣水煎至1 000 mL，温度降至40 ℃左右后用纱布浸湿外敷于瘙痒处5 min。2 周为1 个疗程，连续治疗4 周。

2.2 观察指标

2.2.1 实验室指标 检测2组治疗前后血清钙（Ca）、磷（P）含量和甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP），并计算Kt/V 和CrCl。由福建中医药大学附属第二人民医院检验科协助完成。

2.2.2 瘙痒程度评估 采用视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）［8］评估2 组治疗前后瘙痒程度。使用长约10 cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，标尺两段分别为“0”分端和“10”分端，0 分表示没有瘙痒，10 分表示难以忍受、最剧烈的瘙痒，评测时将无刻度的一侧面向患者，患者根据自己的感觉，在0～10 分标出自己的瘙痒程度，重复多次使用该方法可做出较为客观的评价。

2.2.3 睡眠质量评估 采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［9］评估2 组治疗前后睡眠质量，包括7 个维度18 个条目，每个维度0～3 分，7 个维度得分相加为总分（0～21 分），总分＞7 分表示睡眠质量差，总分越低，睡眠质量越好。2.3 统计学方法 应用SPSS 26.0 软件进行数据分析，计量资料符合正态分布釆用（±s）表示，组内比较采用配对样本t 检验，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布采用M（P25，P75）表示，采用秩和检验；计数资料釆用χ2检验。

3 结 果

3.1 2 组治疗前后Ca、P、iPTH、hsCRP、Kt/V、CrCl水平比较 2 组治疗前后血清Ca、P、iPTH、Kt/V、CrCl 含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，2 组hs-CRP 水平均明显降低，观察组降低程度优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2 组治疗前后Ca、P、iPTH、hsCRP、Kt/V、CrCl 水平比较（±s）/［M（P25，P75）］

表2 2 组治疗前后Ca、P、iPTH、hsCRP、Kt/V、CrCl 水平比较（±s）/［M（P25，P75）］

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

组别对照组观察组例数30 29时间治疗前治疗后治疗前治疗后Ca/（mmol/L）2.17±0.19 2.20±0.15 2.17±0.28 2.18±0.17 P/（mmol/L）1.61±0.43 1.57±0.31 1.54±0.44 1.65±0.44 iPTH/（pg/mL）189.2（140.92，388.2）246.4（101.9，401.7）160.7（73.5，232.3）149.4（50，386.4）Kt/V 1.82（1.73，1.92）1.87（1.72，2.18）1.79（1.74，1.87）1.87（1.71，1.96）CrCl/［L/（w·1.73 m2）］51.3（50.87，52.95）51.6（51.2，53.1）51.4（50.75，52.5）51.8（51.12，53.9）hs-CRP/（mg/L）8.65（7.5，9.6）8.4（7.1，9.3）1）8.3（6.6，12.7）7.7（6.3，8.0）1）2）

3.2 2 组治疗前后VAS、PSQI 评分比较 与治疗前比较，2 组VAS、PSQI 评分均明显降低，观察组降低程度优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2 组治疗前后VAS、PSQI 评分比较（±s）/［M（P25，P75）］ 分

表3 2 组治疗前后VAS、PSQI 评分比较（±s）/［M（P25，P75）］ 分

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

组别对照组观察组例数30 29时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS评分7（5，8）3.5（2，5.25）1）7（5.5，8.5）3（2，3）1）2）PSQI评分13.10±3.64 8.10±3.071）12.97±4.79 5.10±1.421）2）

4 讨 论

经多年临床观察发现，UP 患者以血虚风燥型较多，尤其是长期透析患者，多表现为顽固性皮肤瘙痒干燥，难以缓解，而且通常伴有面部烘热、手足心热、急躁易怒、入睡困难、舌质黯红少苔、脉弦细数等表现。其主要病机是脾肾虚衰，脾失健运，肾失气化，湿毒内蕴，泛溢肌肤所致；而脾失健运，水谷精微生化乏源，久则气血生成不足，血虚风燥，虚风内动则皮肤瘙痒；而长期透析替代治疗又使患者气血俱虚，营血不足，阴津亏耗，肌肤失于濡养，气血津液疏布失常，导致风邪内生，而风性“主动”，故致皮肤干燥瘙痒无度，甚至脱屑。尿毒症患者体内代谢产物及毒素排泄障碍，瘀积皮肤导致的瘙痒，属中医湿毒泛溢肌肤而致。所以腹膜透析UP 的主要病机为血虚风燥、湿毒蕴蒸。此外患者病情迁延日久，久病入络必瘀，气血瘀阻，脉络壅滞，肌肤失养也可导致瘙痒［10］。根据“治风先治血，血行风自灭”的治疗原则，临床上观察发现应用滋阴养血润燥、清热解毒、熄风止痒的方法治疗腹膜透析UP 可以获得较好的疗效。

滋燥养荣汤原方出自《赤水玄珠》，由当归、生地黄、熟地黄、白芍、秦艽、黄芩、防风、甘草组成，具有滋阴清热、养血润燥、熄风止痒之功。《医方集解》指出本方的病机为血虚而水涸，其中当归润燥养血为君；生地黄、熟地黄滋肾水而补肝，芍药泻肝火而益血为臣；黄芩泻肺热养阴退阳，秦艽、防风祛风胜湿，为风药润剂，甘草甘平泻火，入润剂补阴血为佐、使也［10］。本方在滋燥养荣汤基础上加用白蒺藜、白鲜皮、土茯苓、红藤等药物，白蒺藜、白鲜皮熄风止痒；红藤清热活血化瘀、祛风通络；土茯苓祛湿利浊解毒，使邪退正胜，推陈出新，以绝湿毒瘀浊之源。全方共奏养血润燥、清热解毒通络、熄风止痒之功效，正合尿毒症患者血虚风燥、湿毒壅滞兼有血瘀的病机。《外科精义》指出药浴具有“疏导腠理，调整血脉，使无凝滞”的功效［11］，应用滋燥养荣汤外敷，可达到开泄腠理、疏通经络、驱邪外出的作用。

腹膜透析UP 患者存在微炎症状态，UP 患者与无瘙痒患者相比存在较高的hs-CRP 水平［12］，所以本研究选择hs-CRP 来观察尿毒症维持性腹膜透析UP 患者的微炎症状态。本研究结果显示，2 组hs-CRP 水平均明显降低，VAS、PSQI 评分也均明显降低，观察组降低程度优于对照组（P＜0.05），提示加味滋燥养荣汤联合依巴斯汀治疗可以减轻UP 患者的微炎症状态和瘙痒症状，改善其睡眠质量，疗效优于单纯应用依巴斯汀治疗者，且2 组均未发现明显的不良反应以及过敏反应，安全性高，值得临床推广应用。