不离断颈前肌群术式在甲状腺良恶性肿瘤手术治疗中的临床研究

文/陈一东，杨裕志，游强

有数据显示，我国甲状腺癌已经成为发病率增高最快的实体癌。甲状腺癌的高危因素包括既往有过头颈部放射线照射史、放射性尘埃接触史、遗传因素等。对于已经确诊为甲状腺良恶性肿瘤的患者，需采取有效的治疗方式。手术治疗是临床上用于甲状腺良恶性肿瘤治疗的常规方式。但是既往采用传统的术式，术中为便于显露而离断颈前肌群，既增加了手术创伤，又增加了术中出血量，还会导致患者术后颈部舒适度下降。面对这种情况，需要采取更加有效的治疗方式。临床已有研究，显示采用超声刀应用于微创外科手术能够发挥出良好的治疗效果。为进一步探究采用超声刀且利用不离断颈前肌群术式治疗甲状腺良恶性肿瘤的有效性，本次研究一共收入170例患者开展临床研究与对比，对其效果进行总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料

所选对象为2016年10月～2021年10月我科被确诊为甲状腺良恶性肿瘤患者一共170例，随机分为观察组85例、对照组85例，研究经我院伦理委员会认可。观察组，年龄29-72岁，平均（43.52±8.52）岁,男性35例，女性50例；疾病类型：良性23例，恶性62例，病程10个月至6年，平均（3.02±0.27）年，肿瘤直径1.9-5.6cm（4.23±0.51）cm；对照组，年龄27-68岁，平均（43.46±8.46）岁,男性31例，女性54例，疾病类型：良性20例，恶性65例，病程8个月至9年，平均（3.07±0.32）年，肿瘤直径2.1-5.9cm（4.28±0.48）cm。组间患者一般资料对比无显著差异（P＞0.05）。

1.2 入选和排除标准

入选标准：均被确诊为甲状腺良恶性肿瘤患者；临床资料完整；年龄大于18岁；性别不限；依从性良好，患者遵守研究各项规定；术前完善各项检查。

排除标准：既往接受过颈前区手术者；本身合并甲状腺功能异常者；合并严重高血压、糖尿病；合并其他恶性肿瘤者；机体存在凝血机制障碍者；不符合手术指征者。

1.3 方法

对照组：对照组患者接受传统开放手术治疗，采用气管插管全麻的方式，麻醉成功之后调整患者为仰卧位，垫高肩背部将头部后仰，于患者胸骨上方2.0～3.0厘米处做一弧形切口，切口的长度控制在5～7厘米，离断颈前肌群，采用常规电刀组织切割并完善术后。

观察组：用超声刀（强生GEN04或GEN11CN FSW11）辅助不离断颈前肌群进行手术，同样采用气管插管全麻的方式，等到麻醉成功后，在患者胸骨上方0.5～1.0厘米处做一弧形切口，长度控制在4～6厘米，使用电刀切开患者皮肤与颈阔肌，游离皮瓣上至甲状软骨，下至患者的胸骨上窝，超声刀沿颈白线切开，甲状腺拉钩将颈前肌群向两侧牵开，显露甲状腺肿瘤，使用超声刀进行病灶周边组织及血管进行分离，并切除肿瘤组织。

1.4 观察指标

组间手术情况比较，包括手术时间、术中出血量、术后引流量。

组间手术副损伤发生率比较，继发性出血、短暂性声音嘶哑、暂时性甲状旁腺功能低下。

组间术后疼痛评分比较，使用数字评分法（numerical rating scale,NRS）进行疼痛的评估，0分表示无痛，10分表示剧痛。

组间术后远期颈部舒适度比较，采用Kolcaba的舒适度状态量表（General Comfort Questionnaire,GCQ）,包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度，共28项，分数越高说明越舒适。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 组间手术情况比较

两组手术时间无统计学差异（P＞0.05）；观察组术中出血量、术后引流量均低于对照组，差异具备统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 手术情况比较

2.2 组间手术副损伤发生率比较

观察组手术副损伤发生率低于对照组，但是两组数据无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 组间手术副损伤发生率比较

2.3 组间术后疼痛评分比较

观察组术后NRS评分低于对照组，差异具备统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 组间术后疼痛评分比较

2.4 两组CGQ评分比较

观察组CGQ评分高于对照组，数据有统计学差异（P＜0.05）。见表4。

表4 两组CGQ评分比较

3 讨论

近些年，我国甲状腺良恶性肿瘤的人数有明显增加的趋势，面对这种情况，积极采取有效的手术治疗，对于提高患者术后生活质量，延长患者生存期有着非常重要的价值。既往临床上针对甲状腺良恶性肿瘤采取传统手术方式，为便于充分暴露甲状腺组织，术中会选择做较长的切口。加上人体的甲状腺区域血供丰富，解剖复杂，手术空间本身就相对狭小，在手术过程中十分容易出现出血，一旦有出血，将直接影响到操作者观察整个手术视野，不利于手术的正常开展。在这个过程中，操作者还可能误伤到患者的喉返神经、甲状旁腺等等，增加手术难度，也延长手术时间。操作者为保证获得满意的手术视野，需要手术切口更大，且操作过程中还需要离断患者的颈前肌群，这种情况下进一步增加患者的手术创伤，手术过程中还需要进行多处的结扎与缝合止血，十分容易出现术后损伤或者是各种并发症。

为解决传统甲状腺手术带来的弊端，临床有研究采用改良后的低位小切口甲状腺术式进行治疗，但是这种手术方式患者仍然会有着较高的出血量和引流量，导致在临床中的应用仍然受限。

在本次研究中采用的超声刀，其作为一种新型的手术器械，不仅能够起到切割的作用，还能够起到止血的作用，其将电能转化为机械能，通过借助组织细胞内的高频震荡摧毁蛋白的氢键和振荡组织，起到封闭血管的目的。通过利用超声刀能够更加高效快速的处理血管以及血供丰富的腺体，展现出非常良好的止血效果。通过在采用超声刀的基础上，选择不离断颈前肌群的方式，这种手术理念有别于以往的甲状腺手术形式，另外通过利用超声刀直接切割腺体和血管凝闭的功能，能够让操作者在狭小的甲状腺切口空间处更加灵活的操作，从本次研究获取得到的数据结果也可以发现，两组手术时间无统计学差异（P＞0.05）；观察组术中出血量（25.46±3.66）、术后引流量（34.16±4.05）均低于对照组（64.88±10.43）、（80.91±8.77），差异具备统计学意义（P＜0.05）。通过在超声刀的辅助下采用不离断颈前肌群的方式，有着更加明显的手术效率。

在进行手术治疗的过程中，利用超声刀直接切割甲状腺组织，创面能够获得良好的止血效果，这种手术操作也能够尽可能地减少误伤患者的喉返神经、喉上神经等，极大程度的降低术后副损伤的发生，提示运用超声刀行不离断颈前肌群的手术方式有着良好的安全性。本次研究结果显示，观察组手术副损伤发生率3.53%低于对照组12.94%，但是两组数据无统计学差异（P＞0.05）。特别是考虑到在甲状腺手术中涉及喉返神经的显露与解剖，如果处理不当很可能导致患者出现声音嘶哑等。

本身甲状腺就容易出现代谢、功能、肿瘤、炎症等多种疾病，其中肿瘤发病率逐年上升，基本都需要接受手术治疗。甲状腺手术属于临床头颈外科、甲乳两腺外科都非常常见的手术。但是，传统手术带来的问题包括手术切口过长、颈前肌群创伤较大、颈前区疼痛等等问题，导致患者术后不满意。传统手术中操作者为了方便手术进行，会将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌横行切断，等到手术完成之后再间断或连续缝合肌肉断端，这种离断甲状腺颈前肌群的手术方式会导致患者颈部手术区各个解剖层次间的粘连，特别是导致颈前肌群与皮肤粘连，在术后会影响到患者的正常吞咽功能，导致患者术后吞咽时出现疼痛感，极大程度影响到患者术后的舒适度。而采取不离断颈前肌群的方式极大程度的避免了上述情况的出现，有利于降低患者术后颈前区域的疼痛感，对于提高患者术后生活质量和舒适度有重要帮助。本次研究结果显示，观察组术后NRS评分（1.09±0.29）分低于对照组（3.11±0.37）分，差异具备统计学意义（P＜0.05）。观察组CGQ评分（78.66±10.08）分高于对照组（42.52±8.42）分，数据有统计学差异（P＜0.05）。特别是在超声刀辅助下不离断颈前肌群，这种手术方式完全可行，手术术野暴露良好，对患者的创伤小。

综上所述，针对甲状腺良恶性肿瘤手术治疗中运用超声刀行不离断颈前肌群的术式能够获得满意的止血效果，整个手术术野暴露良好，患者术后副损伤少，术后舒适度高，值得在临床上推广与应用。

值得注意的是，术者在使用超声刀开展临床手术过程中一定要注意做到熟练掌握超声刀的操作，尽可能减少对超声刀的过度使用，同时还要加强喉上神经、喉返神经、甲状旁腺组织保护，尽可能避免手术对患者的副损伤。