老年患者全身麻醉不良事件危险因素

王珑 王宏 李凌翔

(1河西学院附属张掖人民医院麻醉科，甘肃 张掖 734000；2张掖市第二人民医院麻醉科)

全身麻醉的主要目的是用以确保所有患者在接受临床严重损伤性操作过程中无意识，抑制潜在的有害血流动力学反应〔1〕。但全身麻醉本身同样属于损伤性临床操作，会引起诸多不良反应，加重患者所承受的负担〔2〕。全身麻醉与患者临床转归存在显著相关性〔3〕。麻醉不良事件的发生，可能会导致患者永久性损伤，加重原有疾病，影响治疗效果等〔4,5〕。有研究指出，老年患者在所有群体中属于麻醉不良事件高发人群〔5〕。这可能与老年患者基础疾病复杂，对损伤性操作和应激反应耐受力差有关。针对老年患者，筛选麻醉不良事件独立危险因素，可以为临床预防性干预提供依据。本研究拟回顾性分析老年全身麻醉手术患者麻醉不良事件伴危险因素。

1 资料与方法

1.1病例选取 选取2012年1月至2015年12月在河西学院附属张掖人民医院进行全身麻醉手术的老年患者1 749例。入组标准：(1)患者行全身麻醉手术治疗；(2)手术为择期手术。排除标准：(1)病例资料缺失且无法溯源补充；(2)患者3个月内存在多次手术史；(3)手术过程中更换麻醉方式。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2麻醉不良事件判断标准 本研究全身麻醉不良事件判定参照中国医院协会关于医疗安全(不良)事件标准，包括：(1)麻醉事故；(2)麻醉差错；(3)麻醉意外；(4)麻醉并发症。1 749例患者中，118例为全身麻醉不良事件。

1.3观察指标 记录患者病例资料，包括年龄、性别、美国麻醉医师协会(ASA)分级、体重指数(BMI)、既往病史〔慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)病史、哮喘病史、高血压史、糖尿病史、心血管病史、脑血管病史〕、手术时间、术中失血量、术中入液量、术中输血量、术中尿量及镇静药物等。

1.4统计学分析 使用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1麻醉不良事件分类 118例麻醉不良事件中，呼吸系统不良事件最多〔73例(61.86%)〕，循环系统次之〔41例(34.75%)〕，无操作损伤相关不良事件，其他4例(3.39%)。

2.2麻醉不良事件发生时段 118例麻醉不良事件中，麻醉苏醒阶段发生的病例最多〔47例(39.83%)〕，麻醉维持阶段次之〔40例(33.90%)〕，术后恢复阶段17例(14.41%)，麻醉诱导阶段13例(11.02%)，术前诱视阶段1例(0.85%)。

2.3临床因素比较 不良事件组平均年龄大于无不良事件组，差异有统计学意义(P<0.001)；不良事件组ASA Ⅰ级患者比例低于无不良事件组，Ⅲ级患者比例高于无不良事件组，差异有统计学意义(P<0.05)；不良事件组有高血压史、糖尿病史、心血管病史、脑血管病史患者比例均高于无不良事件组，差异有统计学意义(P<0.05)；不良事件组手术平均时间较无不良事件组长，平均术中失血量较无不良事件组多，差异有统计学意义(P<0.001)。两组性别、BMI、慢阻肺病史、哮喘病史、术中输血量、术中入液量、术中尿量、镇静药物、术后疼痛无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床因素比较

2.4麻醉不良事件危险因素筛选 不良事件发生118例(不良事件发生=1)，未发生不良事件1 631例(未发生不良事件=0)。Logistic回归分析结果显示，年龄、ASA Ⅲ级、高血压史、手术时间延长、术中失血量增加是老年患者全身麻醉不良时间的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 Logistic回归分析

3 讨 论

全身麻醉对手术患者的临床结局具有重要影响。有研究表明，吸入麻醉暴露与结直肠癌术后复发风险增加有关，认为在结直肠癌手术中，吸入麻醉的免疫调节作用可能为转移形成创造有利环境，导致复发风险增加〔6〕。还有研究指出，30%的手术患者在麻醉之后会出现术后认知功能障碍〔7〕。但目前还没有观察到麻醉药之间明显的差别，麻醉毒性的致病作用尚不清楚。麻醉与神经心理检查记录的损伤没有任何关系，损伤可能是亚临床变化〔7〕。全身麻醉和局部麻醉对手术引起的应激反应不同。研究显示，在接受全身麻醉的13.3%患者和接受局部麻醉的4.7%患者中观察到心脏事件在多变量分析中，全身麻醉与不良心脏事件相关，全身麻醉可以显著增加心脏不良事件发生风险〔3〕。

目前麻醉不良事件危险因素的相关研究较少，部分危险因素尚不明确。筛选独立危险因素可以为预先临床干预，为降低不良事件发生风险提供决策依据。老年患者基础疾病复杂，应激反应耐受性差，发生麻醉不良事件的风险显著高于其他年龄段，本研究中，全身麻醉不良事件发生率为6.75%，呼吸系统不良事件发生率为4.17%，循环系统率为2.34%，与既往研究结果基本相符〔8,9〕。黄勇等〔8〕研究显示，全身麻醉术后呼吸系统不良事件的发生率为4.52%；陈睿等〔9〕研究显示，呼吸系统不良事件发生率约为循环系统的2倍。本研究仅针对老年患者，但不良事件发生率与全年龄段患者的发生率相差不多。这可能与老年患者基础疾病复杂，是麻醉不良事件高占比人群有关。本研究还发现，在麻醉维持阶段和麻醉苏醒阶段，不良事件发生率较高，与焦峰等〔10〕研究结果一致。

本研究发现，年龄、ASA Ⅲ级、高血压史、手术时间延长、术中失血量增加是老年患者全身麻醉不良事件的独立危险因素。有研究将基本人口学特征、ASA分级和Mallampati评分及病变部位、病变和手术类型等临床变量纳入麻醉不良事件发生危险因素的分析中，指出发生不良事件的患者心率较高，不良事件组和无不良事件组的术后恢复时间相当，在所有临床变量中，只有手术操作时间与不良事件的发生有关〔11〕。随着基于双频指数的脑电图监测器的发展，现在临床麻醉师可以使麻醉深度个体化，使用双频指数作为麻醉深度的量度。荟萃分析显示，与深度麻醉相关的死亡率增加了21%〔12〕。有研究进一步指出当血压也较低时，深度麻醉和并发症之间的关系更强〔13〕。但是一项涉及7个国家的73个临床中心的大型随机对照研究否定这一结论，该研究证实，麻醉深度与患者术后并发症风险增加和1年死亡率均不相关〔14〕。有研究认为，在排除相关协变量之后，麻醉医师术中更换、交接工作与患者全因死亡、并发症发生等术后不良结局无关〔15〕。

本研究仍然存在一些缺陷。一是样本量少，需要扩大样本量进一步验证；二是本研究属于回顾性病例分析，对研究结论的支持效力劣于随机对照的前瞻性研究；三是本研究纳入的临床变量不够充足，仅局限于病例临床资料。