两种不同入路髂筋膜间隙阻滞在老年全髋关节置换术中镇痛效果

马行军 陈慧娟 王小锋 蔡宁

(阜阳市人民医院麻醉科，安徽 阜阳 236000)

随着中国逐步步入老龄化社会，关节退变、骨关节炎和骨折也随之大量困扰着老年患者〔1〕。全髋关节置换术(THA)是目前治疗髋关节退变和骨折的最有效方法，但目前术后常伴随着严重的创伤和疼痛〔2〕。老年患者常患有高血压、糖尿病等慢性疾病，缺乏有效的疼痛管理措施会延迟患者的康复情况，影响患者术后功能锻炼并增加肺部感染、心脑血管意外等术后并发症的发生率〔3〕。因此，有效的THA麻醉止痛对改善老年患者临床预后有积极和重要的意义。近年来，超声引导下的神经阻滞被广泛应用于麻醉镇痛中，取得了良好的临床效果，可减轻患者术后疼痛，减少术后阿片类药物使用量，提高患者治疗满意率，促进术后恢复速度〔4〕。而超声引导下的髂筋膜阻滞不仅是THA患者术后镇痛的一种有效方法，可有效缓解术后疼痛且操作较为简便，而且随着超声技术的发展，超声的实时解剖定位可使得髂筋膜阻滞的成功率进一步增高〔5〕。然而传统上超声引导下的髂筋膜阻滞采取水平腹股沟入路进行髂筋膜阻滞的方法仍存在不足，如阻滞时间有限，阻滞作用消退后容易出现剧烈的反射性疼痛等〔6〕。目前有研究报道超声引导下垂直腹股沟入路行髂筋膜阻滞的方法，且取得了良好的镇痛效果〔7〕。本研究旨在分析两种不同入路对髂筋膜阻滞效果的影响，对比垂直和水平腹股沟入路行髂筋膜阻滞在老年THA中的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取阜阳市人民医院2019年1月至2021年3月行单侧THA的老年患者86例，其中男49例，女37例，年龄60～84岁。纳入标准：患者行单侧THA；年龄≥60岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：患者凝血功能障碍；患有严重心脑血管疾病或糖尿病；患有精神系统疾病；患有周围神经疾病；患有恶性肿瘤；患有感染性疾病；有麻醉药物过敏史者。使用随机数字表法将患者分垂直组44例，水平组42例。所有患者经术前麻醉医师访视，并详细告知患者及家属麻醉细节、风险及结局，并签署相关麻醉知情同意书。本研究经医院伦理委员会审查和批准。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2麻醉方法 所有患者术前禁食禁水6 h及以上。进入手术室后，常规开通静脉通道，并监测心电图、血压、呼吸、血氧饱和度，并予以常规鼻导管吸氧，流量设置为2 L/min。患者体位取仰卧位，双下肢外展外旋15°。使用超声高频探头进行超声引导，垂直组采用垂直腹股沟入路进行髂筋膜阻滞，水平组采用水平腹股沟入路进行髂筋膜阻滞。两组神经阻滞麻醉剂均使用浓度为0.25%的罗哌卡因30 ml。垂直组：超声探头置于腹股沟韧带外1/3点下方2 cm处，在矢状位下观察髂腰肌的形态。取22G穿刺针沿超声成像平面与皮肤呈向内、向上、向后30°角插入，针尖逐层穿刺直到到达髂腰肌表面。回抽未见气体和血后，注入生理盐水2 ml，观察髂筋膜间隙扩张情况。如果生理盐水扩散并扩张间隙效果良好，则缓慢注入浓度为0.25%的罗哌卡因30 ml，进一步扩大髂筋膜周围空间。随后，将探头平面旋转为侧位，观察患者局麻药的扩散情况。 水平组：超声探头水平放置腹股沟韧带中点下方2 cm处，观察髂耻弓筋膜。直至可见深部三角形结构并呈高回声的股神经。将穿刺针沿超声波平2 ml，观察扩张情况。如果液体正常扩散并扩张间隙，则缓慢注入浓度为0.25%的罗哌卡因30 ml。

确认神经阻滞效果有效后，变换患者体位为侧卧位，患肢朝上，在腰椎2～3间隙处进行穿刺腰麻，予浓度为10%的葡萄糖1 ml混合浓度为1%的罗哌卡因1.5 ml缓慢推注。随后转换患者体位为仰卧位，麻醉平面控制在T8～T10。患者术后采用静脉自控镇痛(PCIA)，镇痛配方采用舒芬太尼2 μg/kg，并加生理盐水稀释至100 ml，背景流速设定为2 ml/h，锁定时间为10 min，每次按压注射参数设置为2 ml/次。并一次性予昂丹司琼8 mg以预防恶心及呕吐。

1.3观察指标 采用临床常用的视觉模拟评分(VAS)评估患者术后疼痛程度，评分范围0～10分，0分表示患者无痛，10分表示患者难以忍受的剧烈疼痛。采用独立的麻醉医师分别记录患者术后4、8、12、24、36 h的VAS。记录并比较术后两组PICA中舒芬太尼使用总量。观察并记录两组术后麻醉不良反应情况，如恶心、呕吐、低血压(收缩压<90 mmHg)、低血氧(血氧饱和度<90%)。记录并比较术后24 h两组麻醉满意度评分，评分0～3分，0分为非常不满意，1分为基本满意，2分为满意，3分为非常满意。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后不同时间VAS对比 术后4、8、12、24 h，垂直组VAS显著低于水平组(P<0.001)。术后36 h两组VAS无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组术后不同时间VAS对比分)

2.2两组PCIA中舒芬太尼总使用剂量对比 垂直组PCIA中舒芬太尼总使用量〔52.24±5.87)μg〕显著少于水平组〔(56.46±7.41)μg；t=3.485，P=0.007〕。

2.3两组术后不良反应情况对比 垂直组不良反应发生率(20.45%，恶心6例、呕吐3例)与水平组(21.43%，恶心8例、呕吐1例)无统计学差异(χ2=0.024，P=0.786)。

2.4两组术后24 h麻醉满意度评分对比 术后24 h，垂直组麻醉满意度评分〔(2.78±0.54)分〕显著高于水平组〔(2.31±0.41)分；t=5.428，P<0.001〕。

3 讨 论

全髋关节术后急性且剧烈的疼痛可导致老年患者不良情绪，造成患者术后早期活动愿望延迟，从而造成髋关节周围挛缩和粘连，导致手术效果差〔8〕。而老年患者常并发多种心、脑、肺基础疾病，术后疼痛增加了器官功能障碍的风险，显著延长了患者住院时间及康复时间，并增加了再次入院概率〔9〕。因此为促进老年患者的快速康复，需对老年患者THA患者围术期进行良好的疼痛管理。目前作为多模式镇痛中的重要组成部分之一的周围神经阻滞麻醉，已通过与PCIA结合在THA围术期镇痛中显示出良好的临床效果〔10,11〕。髋关节支配神经来源复杂，感觉神经前方主要源于股神经和闭孔神经，后方主要来源于臀上神经和部分坐骨神经〔12〕。如果对髋部进行区域完全镇痛，需要使用大量局部麻醉药阻断所有腰骶丛附属神经，这会大大增加局麻药中毒和穿刺损伤的风险〔13〕。而THA后疼痛主要源于髋关节囊疼痛及手术切口痛，主要受股神经和股外侧皮神经支配〔13〕。超声引导下行髂筋膜阻滞是近年来临床上兴起的一种新型镇痛方案，可对大腿前外侧区提供良好的镇痛作用，可有效缓解THA后疼痛，提供良好的镇痛效果〔14〕。

在髋关节周围解剖中，存在一个潜在间隙被称为髂筋膜腔，位于髂筋膜和髂腰肌之间，中间走行者股外侧皮神经、股神经和闭孔神经〔15〕。相比于股神经阻滞，髂筋膜阻滞可更好地对股外侧皮神经产生阻滞作用。然而传统水平于腹股沟入路方案由于受制于注射方向和间隙体积，麻醉药易于扩散至内侧对股神经进行阻滞，而难以扩散到近端腰丛，从而使得髋关节手术镇痛效果不足〔10〕。此外由于THA的手术切口常位于大腿后外侧，充分阻滞股外侧皮神经可有效减轻患者的术后疼痛程度。股外侧皮神经通常从髂前上棘的腹股沟内侧韧带处下行至大腿前外侧，但临床上股外侧皮神经走行常存在解剖变异，部分患者可能提前分出神经分支，从而使得从水平于腹股沟方向注射麻醉药难以阻滞早发的突变分支，造成镇痛效果减小〔16〕。为充分麻醉股外侧皮神经及其分支，近年来有研究提出一种新的髂筋膜阻滞入路，即垂直腹股沟入路，可显著减少THA术中及术后阿片类镇痛药的使用量〔10〕。

本研究结果与相关研究报道相符〔13〕，即改良后的垂直腹股沟入路行髂筋膜阻滞可以达到更良好的手术后镇痛效果，同时可减少术后舒芬太尼镇痛药的应用剂量，增加患者麻醉满意度，且新的多模式镇痛具有较高的安全性。

本研究也存在一定不足：本研究样本量有限，结果可能有一定偏倚。而且研究中使用30 ml局麻药行神经阻滞虽取得了良好的镇痛效果，但局麻药使用剂量仍可继续优化，可进一步探索其最佳用量。

综上，相比于水平腹股沟入路，超声引导下的垂直腹股沟入路行髂筋膜阻滞可提供更好的老年THA后镇痛效果，且有助于减少术后舒芬太尼使用量，提高患者麻醉满意度，且具有较高的安全性。