老年精神障碍患者肠梗阻复发危险因素

陈婷婷 丁凡 彭茜 张维 戢秋明 李驰 张庆 赵云青

(武汉市武东医院(武汉市第二精神病医院) 精神科，湖北 武汉 430084)

肠梗阻是精神分裂症、痴呆等精神障碍患者常见的外科急性并发症，若不及时救治，可导致肠穿孔、败血症、急性腹膜炎等危及生命的后果。既往流行病学调查发现，精神分裂症患者中肠梗阻的发病率为0.66%～1.30%〔1〕，而死亡率高达7.3%～27.5%〔2〕。老年精神障碍人群常无法正常表达自身感受，主诉不清，且症状常不典型，增加了诊疗的难度。一般来说，外科手术是精神障碍患者急性肠梗阻，尤其是机械性肠梗阻的首选治疗方式。既往在26 720 例大样本研究中发现，高龄、女性、服用氯氮平、一代抗精神药物及三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物及阿片类药物是此类人群发生肠梗阻的危险因素〔1〕。肠梗阻在成功治疗后容易复发，而既往文献未见相关报道。本研究拟探讨老年精神障碍患者肠梗阻成功治疗后复发的危险因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性收集2016年1月至2020年1月武汉市武东医院收治的108例老年急性肠梗阻患者，其中男50例，女58例，平均年龄70岁。纳入标准：(1)精神障碍诊断明确，包括精神分裂症、痴呆、双相情感障碍等；(2)以急性肠梗阻收治入院，急性肠梗阻诊断经临床结合影像学明确。排除标准：(1)存在其他严重合并疾病，如恶性肿瘤、严重的肝肾功能不全或心力衰竭者；(2)患者临床、实验室或手术资料不全，无法分析者；(3)入院24 h内出院者。

1.2研究方法 根据患者肠梗阻的具体病因、梗阻部位、是否为闭袢性肠梗阻、是否存在相关并发症(肠穿孔、急性腹膜炎等)及结合患者家属的意愿，予以外科手术治疗或保守治疗。所有患者经治疗后肠梗阻缓解。随访患者肠梗阻成功治疗后是否复发，将患者分为复发组和非复发组。随访过程中复发归为复发组，若至随访截止日期2021年12月仍未复发，则归为未复发组。失访患者则记录末次随访日期为删失数据。通过电子病历系统收集患者肠梗阻复发入院时的年龄、性别、精神障碍类型、既往肠梗阻治疗方式(外科手术、保守治疗)、合并疾病(高血压、糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病)、精神障碍年限、服用精神病类药物时间、既往腹部手术史、肠梗阻部位(小肠、结直肠)、是否使用抗胆碱能药物及是否使用泻药。

1.3统计学分析 采用SPSS24.0软件进行χ2检验、t检验、Mann WhitneyU非参数检验。构建受试者工作特征(ROC)曲线，明确所构建的肠梗阻复发风险模型对患者肠梗阻复发的预判效能。通过Kaplan-Meier曲线明确患者肠梗阻复发率随时间的变化趋势。

2 结 果

2.1单因素分析 肠梗阻复发58例中位复发期为21(13～28)个月。两组性别、合并疾病、精神障碍类型、既往肠梗阻治疗方式、肠梗阻部位、使用抗胆碱能药物和使用泻药方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。与非复发组相比，复发组年龄更大、罹患精神障碍年限和服用精神病类药物时间更长，且既往腹部手术史患者比例更高(均P<0.001)，见表1。

表1 两组一般临床特征比较〔M(P25，P75)〕

2.2多因素分析 二元Logistic回归显示患者年龄、精神障碍年限及既往腹部手术史是影响老年精神障碍患者肠梗阻复发的危险因素(P<0.05)，见表2。构建的回归方程为：F=-21.34+1.36×年龄(岁)+ 1.53×精神障碍年限(年)+ 1.04×既往腹部手术史(有=1，无=0)，进一步得出腹膜炎的诊断模型：Y = ExP(F) /〔1 + ExP(F)〕，其中Y为老年精神障碍患者肠梗阻复发的概率。

2.3ROC曲线 所构建的风险模型鉴别患者是否发生肠梗阻复发的曲线下面积(AUC)为0.93(95%CI0.86～0.97)，敏感度和特异度分别为89.7%(95%CI78.8%～96.1%)和90.0%(95%CI78.2%～96.7%)，见图1。

2.4Kaplan-Meier曲线 中位随访期为27(18～33)个月。截至随访终点，共有58例发生肠梗阻复发，中位肠梗阻复发期为30个月。见图2。

表2 二元Logistic回归明确影响老年精神障碍患者肠梗阻复发的危险因素

图1 肠梗阻复发风险模型 预判患者肠梗阻复发的ROC曲线

图2 肠梗阻复发Kaplan-Meier曲线

3 讨 论

便秘、肠梗阻等消化道症状是服用精神类药物人群常见的症状。既往研究显示，此类人群中有高达33.3%～60.0%的患者存在便秘症状〔3〕。老年精神障碍人群中急性肠梗阻发病较急，且病情常易反复，给患者和家庭带来巨大痛苦。此外，由于多数患者常规服用抗精神类和镇静药物，对疼痛等感知能力下降，故而发病早期临床症状不典型，增加了诊疗难度。此外，既往有关此类人群肠梗阻的发病及复发的危险因素研究甚少。本研究中58例在中位随访期21个月内出现肠梗阻复发，复发比例高达53.7%，明显高于普通人群肠梗阻的复发比例〔4,5〕。推测其可能原因包括本研究所纳入的人群为老年患者且需长时间服用多种精神类药物。刘春英等〔6〕研究发现，服用抗精神类药物5年以上的患者并发肠梗阻较为常见。

本研究结果提示，患者年龄是肠梗阻复发的危险因素，与既往报道相类似。老年患者肌肉功能下降，活动量显著下降，导致胃肠蠕动减弱〔7〕。傅正闯等〔8〕发现虽然精神分裂症好发于青少年，但合并肠梗阻主要发生于40岁以上中老年人群。本团队之前针对精神分裂症患者的研究提示，高龄是发生急性肠梗阻及术后出现并发症的危险因素〔9〕。Kitahata等〔10〕回顾性分析发现，高龄可增加精神分裂症患者肠梗阻复发的风险。这些均提示在临床工作中需对精神障碍合并腹痛的老年患者加以注意。

本研究提示，患者精神障碍年限越长，其肠梗阻复发的风险越高。黄春艳〔11〕发现，病程是精神分裂症患者并发急性肠梗阻住院的独立危险因素。目前有关精神障碍年限如何影响肠梗阻复发的具体机制尚不明确，推测可能与长病程所致的药物积累有关。实际上，已有研究表明，奥氮平及第一代抗精神病均可导致肠道蠕动减慢，显著增加患者便秘和肠梗阻风险〔12〕。刘爽〔12〕研究发现，服用奥氮平及用药时常超过5年均是精神分裂症患者肠梗阻的独立危险因素。需要指出的是，本研究中虽然服用精神病类药物时间在单因素分析中有统计学意义，但在多因素分析中因其与患者精神障碍年限显著相关而未被纳入最后的风险模型中。存在既往腹部手术史的患者肠梗阻更易复发，与相关研究结论一致〔13,14〕。综合患者年龄、病程及既往腹部史这3个因素，本文构建了肠梗阻复发风险模型，并利用ROC曲线证实了该模型的预测效能。

本研究的不足之处：一是回顾性研究，存在的偏移可能会影响研究结论；二是本文为单中心研究，所得结论尚需多中心验证和推广；最后，影响肠梗阻复发的因素较多。如所服用的抗精神药物的具体剂量可能也会影响肠梗阻的复发〔15〕。鉴于本文为回顾性分析，尚无法对此类危险因素加以验证。