老年胃癌患者腹腔镜D2根治术后发生腹腔出血的影响因素

李红 彭永强 陈大鹏

(亳州人民医院乳腺外科，安徽 亳州 236800)

腹腔镜D2根治术治疗胃癌可有效切除病灶组织，清扫淋巴区域，利于控制病情复发，延长患者生命〔1〕。但胃癌根治术中出血量较多，加之老年患者体质较差，自身恢复速度慢，术后极易诱发各种并发症，影响患者生存质量〔2〕。腹腔出血为胃癌根治术后常见并发症，可导致剧烈腹痛、腹腔感染，严重可导致失血性休克，危及患者生命安全〔3〕。因此，早期发现老年胃癌患者腹腔镜D2根治术后发生腹腔出血的影响因素是改善患者预后的关键。有研究显示，肿瘤直径、手术时间等因素可能会加重器官损伤，影响胃癌术后恢复，增加并发症风险〔4〕。但针对上述因素行积极预防措施后，腹腔出血风险仍未见改善，仍需探索其他因素进一步降低腹腔出血风险。本研究拟分析老年胃癌患者腹腔镜D2根治术后发生腹腔出血的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集亳州人民医院2017年4月至2021年4月收治的100例老年胃癌患者临床资料，其中男70例，女30例；年龄61～70岁，平均(65.54±1.26)岁；肿瘤直径3.1～4.6 cm，平均(3.88±0.24)cm；病理类型：腺癌62例、腺鳞癌38例；分化程度：中低分化48例；高分化52例。纳入标准：经胃镜检查、病理学检查、肿瘤标志物检查确诊为胃癌；均在本院完成腹腔镜D2根治术，且获得1个月随访结果；原发性病灶，且未侵犯邻近器官；术前未接受过放化疗；术前1个月未服用过抗凝类药物；临床资料完整。排除标准：合并原发性凝血功能障碍；合并消化道梗阻；合并消化道穿孔；合并急性腹腔感染；合并动脉瘤；既往有腹腔镜手术史。

1.2腹腔出血评估及分组方法 所有患者术后接受为期1个月随访，评估患者腹腔出血发生情况，判断方法：患者术后出现呕血、黑便症状；出现非心源性血流动力学不稳定现象；腹腔持续引流出新鲜血液，且24 h引流量≥100 ml。将发生腹腔出血患者纳入发生组，未发生腹腔出血患者纳入未发生组。

1.3临床资料收集 查阅资料，统计患者临床资料，(1)一般资料：年龄、性别、肿瘤直径、病理类型(腺癌/腺鳞癌)、分化程度(中低分化、高分化)、吻合方式(胃-食管吻合/Roux-en-Y吻合)、手术时间；(2)主要实验室指标：术前采集患者空腹外周静脉血4 ml，3 500 r/min离心10 min取血清(离心半径为10 cm，离心机购自江苏康健华医疗用品有限公司，型号：KJH80-2A)，采用酶联免疫吸附试验检测血清白蛋白(Albumin，ALB)、白细胞介素(IL)-6、基质金属蛋白酶(MMP)-9水平，试剂盒购自安诺优达基因科技(北京)有限公司，上述操作均遵守实验室相关规定进行。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 100例老年胃癌患者，腹腔镜D2根治术后发生腹腔出血16例(16.00%)；未发生腹腔出血84例(84.00%)。发生组Roux-en-Y吻合方式占比多于未发生组，血清ALB水平低于未发生组，IL-6、MMP-9水平高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表1。

2.2单因素分析 将老年胃癌患者腹腔镜D2根治术后腹腔出血发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将表1中比较差异有统计学意义的作为自变量，其中吻合方式：1=Roux-en-Y吻合，0=胃-食管吻合。经单项Logistic回归分析显示，Roux-en-Y吻合、血清IL-6、MMP-9过表达可能是老年胃癌患者腹腔镜D2根治术后发生腹腔出血的影响因素(OR>1，P<0.05)；血清ALB过表达可能是老年胃癌患者腹腔镜D2根治术后发生腹腔出血的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2。

2.3多因素分析 将老年胃癌患者腹腔镜D2根治术后腹腔出血发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将表1中P值放宽至<0.15，纳入符合条件的变量(肿瘤直径、手术时间)，经多项Logistic回归分析显示，Roux-en-Y吻合、血清IL-6、MMP-9过表达是老年胃癌患者腹腔镜D2根治术后发生腹腔出血的影响因素(OR>1，P<0.05)；血清ALB过表达是老年胃癌患者腹腔镜D2根治术后发生腹腔出血的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 胃癌患者腹腔镜D2根治术后腹腔出血发生情况单因素分析

表3 胃癌患者腹腔镜D2根治术后腹腔出血发生情况多因素分析

3 讨 论

腹腔镜D2根治术治疗胃癌具有创伤小、恢复快等优点，但胃癌根治术需切除大部分胃组织，术后易诱发各种并发症，不利于患者预后〔5〕。有研究显示，胃癌根治术后并发症发生率为11.6%～18.7%，其中出血是最为严重并发症之一〔6〕。本研究胃癌患者术后腹腔出血风险较高，探索其中影响因素至关重要。

本研究经单项及多元Logistic回归分析显示，Roux-en-Y吻合、血清IL-6、MMP-9过表达是老年胃癌患者腹腔镜D2根治术后发生腹腔出血的影响因素，血清ALB过表达是老年胃癌患者腹腔镜D2根治术后发生腹腔出血的保护因素，逐个分析原因，(1)Roux-en-Y吻合：Roux-en-Y吻合是胃癌根治术中常用的吻合方式，但术后1 w左右易发生十二指肠残端漏现象，进而引起一系列症状〔7〕。十二指肠残端漏出的消化液中含有大量消化酶，易腐蚀周围组织及血管，造成周围器官和血管损伤〔8〕；还易导致吻合口出血，进而诱发腹腔出血〔9〕。对此建议，临床应根据术中实际情况，选择更加安全性的吻合方式，降低十二指肠残端漏风险，进而降低腹腔出血风险。(2)IL-6：IL-6是由单核巨噬细胞系统生成的促炎因子，参与全身炎症反应，尤其对术后炎症损伤有一定评估价值〔10〕。IL-6过表达可诱导其他炎症因子向手术区域募集，加重手术区域损伤，影响术区愈合〔11〕；还可加重血管内皮损伤，提高血管通透性，导致胃黏膜充血、水肿，进而影响吻合口愈合，增加吻合口出血风险，进而导致腹腔出血〔12〕。对此建议，术后应给予一定抗感染治疗，抑制IL-6水平，以减轻炎症反应，降低腹腔出血风险。(3)MMP-9：MMP-9是一种细胞外基质降解酶，参与血管损伤、炎症反应及溃疡形成等病理反应〔13〕。MMP-9过表达可促进细胞外基质降解，导致胃黏膜结构损伤并失去完整性，进而导致溃疡面形成，诱发吻合口溃疡，增加吻合口漏、吻合口出血等风险，最终导致腹腔出血〔14〕。此外，MMP-9过表达可诱导淋巴细胞浸润、促进炎症因子分泌，加重手术区域炎症损伤，进而影响吻合口愈合，增加吻合口出血风险，最终导致腹腔出血〔15〕。对此建议，围术期应积极行对应措施，抑制MMP-9水平，预防溃疡形成、减轻炎症损伤，以降低腹腔出血风险。(4)ALB：ALB是由肝脏合成的蛋白，不仅与人体营养状况有关，还与恶性肿瘤患者预后有关。ABL低表达表明肝脏储备功能下降，肝功能受损，易影响凝血因子合成，导致凝血机制障碍，增加术后腹腔出血风险〔16〕。此外，ALB低表达还可诱发低蛋白血症，一旦发生低蛋白血症，可导致生理功能受限，血浆胶体渗透压降低，自身免疫功能下降，进而影响术后组织愈合，增加术后出血风险〔17〕。有研究显示，低蛋白血症还可引起炎症反应综合征，加重术区损伤，影响吻合口愈合，最终诱发腹腔出血〔18〕。对此建议，围术期应积极给予营养支持，改善ALB水平，维持患者营养均衡，以预防低蛋白血症发生，降低腹腔出血风险。

综上，Roux-en-Y吻合、血清IL-6、MMP-9过表达是老年胃癌患者腹腔镜D2根治术后发生腹腔出血的影响因素，血清ALB过表达是老年胃癌患者腹腔镜D2根治术后发生腹腔出血的保护因素。