老年高血压脑出血患者显微镜下血肿清除术后发生硬膜下积液的影响因素

龚敏 熊波

(遵义医科大学第三附属医院(遵义市第一人民医院)，贵州 遵义 563000)

老年高血压脑出血(HICH)为神经外科常见的危急重症，若未得到及时有效治疗可能会诱发脑疝，影响患者预后〔1〕。目前，血肿清除术为临床治疗HICH的常用方案，可以有效降低颅内压，解除或防治脑疝，提高患者生存质量〔2，3〕。然而仍有部分患者术后具有较高的硬膜下积液发生风险，使得脑组织二次受压损伤，导致患者意识模糊并加重临床症状，不利于预后。因此，积极探寻老年HICH患者显微镜下血肿清除术后硬膜下积液的危险因素，并给予针对性防治措施至关重要。本研究拟分析老年HICH患者显微镜下血肿清除术后发生硬膜下积液的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 经医学伦理委员会审核批准，选取2017年5月至2021年5月遵义医科大学第三附属医院收治的80例老年HICH患者。其中男49例，女31例；年龄60～83岁，平均(66.44±2.12)岁；体重指数(BMI)18.02～26.70 kg/m2，平均(21.18±1.03)kg/m2；血肿部位：基底节36例，丘脑25例，脑叶14例，小脑5例。纳入标准：①符合HICH的诊断标准〔4〕，且经头颅电子计算机断层扫描(CT)检查确诊；②血流动力学稳定；③均在本院接受显微镜下血肿清除术治疗，符合手术适应证；④患者及家属对研究知情且自愿签署同意书。排除标准：①合并其他神经系统疾病者；②既往有脑脊液循环系统梗阻性病变者；③有去骨瓣减压术史者；④术前已存在硬膜下积液者；⑤术后病死者；⑥因其他原因导致脑出血者。

1.2老年HICH患者显微镜下血肿清除术及硬膜下积液评估方法 患者行全身麻醉后取仰卧位，于额颞部做切口，切开脑膜后在显微镜的辅助下避开血管和大脑皮层功能区，依据术前定位并使用小吸引器头缓慢吸出血肿腔内积血；同时行去骨瓣减压术，血肿破入脑室者应行脑室造瘘并抽出血液；术后给予脱水、神经营养类药物治疗。术后观察7 d，参照文献〔5〕中相关标准评估硬膜下积液发生情况：①积液出现在血肿清除术后；②硬膜下腔有与脑脊液相似的均匀低密度区，宽度>5 mm；③病变区CT值<20 Hu；④CT无强化的包膜。将发生硬膜下积液的患者纳入发生组，将未发生硬膜下积液的患者纳入未发生组。

1.3基线资料收集分析方法 询问并记录患者基线资料，包括年龄、性别、BMI、血肿部位(基底节、丘脑、脑叶、小脑)、去骨瓣面积、合并颅内感染、合并蛛网膜下腔出血、2型糖尿病(空腹血糖>7.0 mmol/L)、环池受压、高脂血症(总胆固醇≥6.2 mmol/L，三酰甘油≥2.3 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇≥4.1 mmol/L)、吸烟史(一生中连续或累积吸烟6个月以上则可定义有吸烟史)；于术前采用格拉斯哥昏迷评分法〔6〕(GCS)评估昏迷程度，主要包括睁眼反应、语言反应、肢体运动，共计15分，分数越高表示患者意识越清楚。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1发生组与未发生组基线资料对比 80例老年HICH患者显微镜下血肿清除术后发生硬膜下积液13例(16.25%)。两组年龄、BMI、性别、血肿部位、环池受压占比、2型糖尿病占比、高脂血症占比、有吸烟史差异无统计学意义(P>0.05)；发生组术前GCS评分低于未发生组，去骨瓣面积大于未发生组，合并蛛网膜下腔出血占比、合并颅内感染占比均高于未发生组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 发生组与未发生组基线资料对比[n(%)]

2.2老年HICH患者显微镜下血肿清除术后发生硬膜下积液影响因素的多元Logistic回归分析 将2.1经比较差异有统计学意义的变量纳入作为自变量，并对自变量说明赋值，其中合并蛛网膜下腔出血：是=1，否=0；合并颅内感染：是=1，否=0；环池受压：是=1，否=0。将老年HICH患者显微镜下血肿清除术后硬膜下积液发生情况作为因变量(发生=“1”，未发生=“0”)，经二元回归分析后，将2.1中比较结果P值放宽至<0.20，纳入符合条件的变量(年龄、环池受压)，全部纳入作为自变量并赋值；经多元Logistic回归分析发现，术前GCS评分低、去骨瓣面积大、合并蛛网膜下腔出血、合并颅内感染可能为老年HICH患者显微镜下血肿清除术后发生硬膜下积液的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年HICH患者显微镜下血肿清除术后发生硬膜下积液影响因素的多元Logistic回归分析

3 讨 论

HICH患者血肿周围脑组织受压、水肿明显，若未及时降压可导致脑组织和脑室移位、变形，甚至形成脑疝〔7〕。而显微镜下血肿清除术能够快速解除积血对周围脑组织的压迫，改善患者脑血液循环，从而提高生存率〔8，9〕。但有研究表明，HICH患者经外科治疗后蛛网膜被破坏，脑脊液经破损处进入硬膜下腔，严重威胁患者预后〔10〕。

本研究经多元Logistic回归分析发现，术前GCS评分低、去骨瓣面积大、合并蛛网膜下腔出血、合并颅内感染可能为老年HICH患者显微镜下血肿清除术后发生硬膜下积液的影响因素。逐一分析上述因素，合并颅内感染：当发生颅内感染时，炎症因子会刺激脑脊液分泌，并在硬膜下腔形成高渗透压，进而造成硬膜下间隙扩大，而过量分泌的脑脊液无法快速吸收并在硬膜下形成积液；同时，颅内感染所产生的炎症因子会导致脑脊液循环通路受阻，蛛网膜下腔粘连；此外，脑脊液是细菌良好的培养基，可为细菌生成、繁殖提供环境，增加硬膜下积液的发生风险〔11〕。因此，临床应优先筛选术后出现持续性高热、颈强直、脑膨出的患者，及时行腰椎穿刺术脑脊液细胞学检测，排查颅内感染的因素，必要时可早期拔出引流管并给予抗感染治疗。合并蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔血凝块会直接堵塞、压迫中脑导水管和脑脊液循环通路；同时，大量的红细胞在蛛网膜下腔分解后可产生铁血红素、胆红素等物质，介导氧化应激反应，促进蛛网膜细胞增生，阻塞脑脊液的吸收，形成脑脊液循环障碍并异常积聚〔12〕。此外，蛛网膜下腔出血会产生大量的细胞碎片，促进蛛网膜下腔粘连、狭窄，甚至完全闭锁，进一步提高硬膜下积液的发生率〔13，14〕。因此，对于合并蛛网膜下腔出血的患者需警惕术后硬膜下积液发生，术后积极采用尼莫地平等药物预防血管痉挛，维持脑灌注，以改善脑脊液循环。

血肿清除术往往需要开骨瓣以提高手术视野，而大面积去骨瓣后，颅内脑脊液搏动性压力脉冲可通过缺损的骨窗先向外传递，并导致颅内压力系统发生改变，使得正常的二重脉式颅内压搏动波变成扁平，最终造成蛛网膜颗粒吸收脑脊液的能力下降，脑脊液异常聚集；同时，骨窗过大可导致部分脑组织失去颅骨骨瓣的保护，导致脑静脉和硬脑膜窦的压力降低，脑组织向外膨出，脑室代偿性扩大，最终形成积液〔15，16〕。对此建议，临床对于去骨瓣面积较大的患者应早期行颅骨修补术以恢复颅腔的完整性，稳定颅内压力系统，改善脑脊液的循环动力，提高脑组织的顺应性。GCS评分：术前GCS评分低的患者往往伴有严重颅内血肿或弥漫性轴索损伤，导致中脑导水管出现梗阻表现，进而出现代偿性的脑室扩张，形成硬膜下积液；此外，GCS评分低的患者病情更为严重，术后更易发生蛛网膜下腔广泛粘连、闭塞，进一步增加硬膜下积液的发生率〔17，18〕。对此建议，术前GCS评分低的HICH患者可在术后予以脱水、脑血管解痉药物，增强脑室的顺应性，促进脑脊液的吸收，这对于降低术后硬膜下积液的发生率可能具有重要意义。

综上，老年HICH患者显微镜下血肿清除术后硬膜下积液发生风险较高，且术前GCS评分低、去骨瓣面积大、合并蛛网膜下腔出血、合并颅内感染均可能为其发生的影响因素，临床应就此展开相应的防治措施以降低术后硬膜下积液的发生率。