强化心理应激干预结合序贯性通气治疗对重症急性左心衰竭伴呼吸衰竭患者干预作用

洪琼花 郑淑雯 廖小英

(上饶市人民医院，江西 上饶 334000)

急性左心衰竭(心衰)死亡率较高，同时极易引起呼吸衰竭(呼衰)，主要临床症状为肺水肿、低氧血症，致使病情进一步加重〔1～4〕。由于该疾病发病急重，因此人们对其具有恐惧心理，同时长期受到疾病折磨患者心理状态极差，极易滋生焦虑、抑郁等不良情绪，因此临床强化心理应激干预尤为必要。同时临床多配合使用支气管扩张剂药物、化痰药物等常规治疗，旨在缓解患者临床症状，但作用靶点单一、见效慢，难以有效根除病因，临床多辅助通气治疗。序贯性通气是指有创-无创通气序贯疗法，有创是指进行气管插管，建立人工通气，以帮助患者恢复通气、换气功能，以改善患者动脉血气指标水平〔5～7〕。而无创通气主要是指通过鼻罩、面罩与呼吸机，促进患者呼吸运动，属于无创伤性改善呼吸疲劳的干预方法〔8～10〕。本文拟分析强化心理应激干预结合序贯性通气对急性左心衰竭伴呼衰患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年4月至2021年4月急性心衰伴呼衰患者80例。对照组男24例，女16例；年龄49～78岁，平均(64.26±7.56)岁；合并冠心病19例，退行性瓣膜病4例，风湿性心脏瓣膜病3例，高血压心脏病14例；其中呼衰Ⅰ型4例，Ⅱ型36例。观察组男25例，女15例；年龄50～77岁，平均(64.86±7.18)岁；合并冠心病18例、退行性瓣膜病5例，风湿性心脏瓣膜病2例，高血压心脏病15例；其中呼衰Ⅰ型5例，Ⅱ型35例。两组差异无显著(P>0.05)。纳入标准：(1)符合《急性心力衰竭诊断和治疗指南》〔11〕；(2)均合并呼衰；(3)患者存在胸闷、双肺叶湿啰音；(4)自愿参加本研究。排除标准：(1)精神病患者；(2)心、肝、肾严重功能障碍；(3)无沟通能力者；(4)面罩不耐受者。

1.2方法 两组患者入院后均进行心功能、肺功能、血气指标、胸部CT等检查，给予抗感染、支气管扩张剂药物、持续低流量吸氧及心肺功能训练方法，治疗前后记录动脉血气变化。使用盐酸氨溴索口服溶液(国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20113358)，口服7.5 mg/次，3次/d。同时给予肝素钠注射液药物(辰欣药业股份有限公司生产，国药准字H20043155)注射深入脂肪层，初次注射剂量5 000～10 000 U，后每8 h给予皮下注射，1 d/次，5 d为1个疗程，根据患者病情状况调整剂量。

对照组在此基础上给予强化心理应激干预，包括：(1)入院1 d，评估患者心理状态，对于无心理问题的患者强化认知干预，以常规宣教为主，对于存在明显心理问题进行强化心理干预，主要有认知干预，可根据实际情况辅助疾病宣传手册、操作流程视频、微信公众号、演示课件等多种方式辅助，通过加强与患者沟通频率，了解患者对疾病存在的疑惑，进行针对性解答，并采用引导性语言进行说服；且利用相关成功案例，鼓励患者积极配合治疗；与患者家属沟通，使其给予患者更全面的关心与爱护，帮助患者回忆过去的美好事情，同时对未来进行展望；同时对患者四肢、肩膀及后背进行按摩，15 min/次。(2)行为干预：合理规范饮食，以易消化、清淡饮食为主，保证患者每日热量及蛋白质的摄入，营养均衡；同时加强查房频率，密切且观察患者病情变化。

观察组在对照组基础上给予序贯性通气治疗。根据患者情况对患者进行气管插管，建立人工气道，协助患者通气；同时根据病情的变化进行感染控制，患者病情缓解后可利用无创呼吸机(厂家：飞利浦伟康；型号：BIPAP-AVAPS)进行面罩、鼻罩通气。为患者选择合适的面罩、鼻罩，减少患者说话频率，如有需要尽可能使用手势进行表述，指导患者及其家属掌握正确呼吸方法，如患者存在憋气感，上机前进行吹气，同时将面罩放置距面部10 cm处，完全适应后，调整绑带松紧程度进行固定，口咽部过于干燥时进行湿化处理。将仪器调整为S/T模式，呼吸气压力(EPAP)4 cmH2O；呼气压力(IPAP)8～12 cmH2O；根据患者的病情发展及时调整各参数，直至撤机拔管。期间注意密切关注气囊压力的变化，帮助患者定时翻身，2 h/次，保持床头略高30～45°，且定期利用吸痰器、排痰仪(200次/min；10～15 min)等仪器帮助患者排痰。

1.3检查指标 (1)心理状态：治疗前后，采用心理状态评估量表(MSSNS)评定，共38个项目，5个领域，分别为焦虑、抑郁、愤怒、孤独及总体评分，采用4级评分法，对应1～4分，其中1分表示没有、很少会有；2分表示有时；3分表示相当多；4分表示绝大部分有或均有，分数越高表示患者不良情绪反应越强烈。

(2)心功能：治疗前后，行超声心动图检查，选取飞利浦IE33彩色超声心动图机检测左心房内径(LAD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPW)。

(3)肺功能：治疗前后，采用肺功能测定仪(合肥健桥医疗电子有限责任公司，FGY-200)记录患者治疗前、治疗1个月呼气流速峰值(PEF)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、每分钟最大通气量(MVV)及用力肺活量(FVC)。

(4)生活质量：干预前后，采用简易健康生活质量量表(SF-36)，共8个维度(精力、躯体功能、精神状态、一般健康情况、生理职能、躯体疼痛、精神健康、情感职能)，总分100分，分数越高生活质量越高。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后心理状态比较 治疗后，观察组MSSNS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后心理状态比较分,n=40)

2.2两组治疗前后心功能指标比较 治疗前，两组LVEDD、IVST、LAD及LVPW差异不显著(P>0.05)，治疗后组间差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标对比

2.3两组治疗前后肺功能指标比较 治疗前两组FVC、FEV1、MVV、PEF差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后组间差异显著(P<0.05)。见表3。

2.4两组治疗前后生活质量比较 治疗前两组SF-36评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组SF-36评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组治疗前后肺功能指标比较

表4 两组治疗前后生活质量比较分，n=40)

3 讨 论

急性心衰主要是指患者心肌收缩力明显下降，其中心脏负荷加重，患者心排血量不足，肺循环压力上升，引发该疾病〔12〕。而呼衰指各种原因造成的肺通气及换气功能障碍，患者无法自主进行气体交换，同时该疾病是急性心衰常见并发症之一。该合并疾病发作时主要表现为呼吸困难、浑身无力，目前其发病原因不明，临床并无良好的根治方法，以往临床常采用常规疗法，氨溴索作为一种黏液降解剂，可有效降低痰液黏度，通过促进呼吸道活性物质的形成，增加中性黏多糖分泌，使黏稠痰液得到稀释。肝素通过阻碍血小板黏附聚集，增强蛋白C的活性，刺激血管细胞释放抗凝物质，皮下注射后快速吸收，与血浆低密度脂蛋白、纤维蛋白原结合成复合物，经肝素酶分解为尿肝素，具有抗炎、改善肺通气的作用。两者联合有一定效果，具有祛痰、通气道、抗炎、调节免疫的作用，但加之多数患者病情重、情绪不佳、不积极配合治疗，影响最终疗效，因此治疗期间同时强化心理应激干预。利用疾病面对面宣教、宣传手册、操作流程视频等多种方式向患者介绍疾病、呼吸机相关知识，以提高患者对疾病相关知识的认知度，从而提高患者治疗的配合性，同时也可在一定程度上消除患者的恐慌，同时采用量表对患者的心理状态进行评估，目前无心理问题的患者继续强化认知干预，避免其产生不良心理；而对已经产生焦虑、抑郁、孤独、恐慌等不良情绪者，采用认知干预、成功案例、家庭支持、按摩放松等多种形式对患者进行干预，解决患者的疑惑，同时给予其更多的关心和爱护，使其对未来充满希望，增加其自信心，从而改善患者的心理状态；配合行为干预能够改善患者营养状态、减轻影响病情恢复的危险因素，利于缓解应激反应。但常规疗法配合强化心理应激干预，虽能够在一定程度改善患者生理、心理不适，但见效慢、治疗方法特异性不强，故临床多建议联合其他方案治疗。

序贯性通气是治疗重症急性心衰伴呼衰的有效手段，主要指先建立气管插管进行机械通气，待病情改善而又不具备撤机条件情况下，提前拔管改用无创正压通气，并逐渐撤机的过程。其通过面罩连接呼吸机，帮助患者通气，提高机体供氧，促进二氧化碳排出，改善心脏功能；同时可有效输送和维持准确的潮气量，除此之外通过呼气末正压，降低吸气功耗，使呼吸肌疲劳得到缓解，进而改善患者肺部功能〔13〕。本研究结果显示，观察组治疗后心功能、肺功能指标明显优于对照组(P<0.05)，另外观察组心理状态评分低于对照组，这主要因为强化心理应激干预与序贯性通气治疗能起到协同作用，治疗前多数患者对序贯性通气存在认知偏差，加上病痛的折磨，给患者带来很大的心理负担，给予心理应激干预后患者情绪好转，更加积极配合序贯性通气治疗，能快速有效缓解症状及患者生理不适，在一定程度上也能增强患者治疗自信，改善内心消极顾虑。此外，序贯通气治疗可显著提高患者的撤机成功率，缩短有创正压通气和住ICU的时间，降低院内感染率，增加患者存活率等。本研究患者联合序贯性通气治疗后救治效果明显提升，心肺功能改善理想，治疗期间注意合理规避影响通气治疗的危险因素，如积极排痰、更换体位等，缩短了患者康复进程，且这一方法在改善患者远期预后具有明显优势。

综上，强化心理应激干预联合序贯性通气治疗有利于改善患者心理状态，提升心肺功能，进而增强生活质量。