广西二、 三级医院中心静脉导管相关血流感染防控管理现状调查分析

赵慧函 应燕萍 杨 丽 凌 瑛 李高叶

广西医科大学第一附属医院 广西南宁 530021

中心静脉血管通路(central venous access devices, CVADs)是一种尖端位于颈部、胸部或腹部等处深静脉的血管内导管[1]。CVADs已广泛用于患者中长期输液治疗、肾替代治疗及持续血流动力学监测等，几乎涉及所有医学学科患者人群，尤其是急危重症患者，肿瘤患者及肾病患者[2]。全球医疗卫生机构每年均有上千万CVADs置入并用于患者急性期治疗及出院后支持性治疗[2-3]。常见CVADs类型有隧道式CVCs、非隧道式CVCs、经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters, PICCs)等[4]。中心静脉导管相关血流感染(central line-associated bloodstream infection, CLABSI)是其备受关注的主要并发症之一,美国CDC统计数据显示每年有30 100件CLABSI事件[5]，每年CLABSI导致死亡病例28 000例，每年增加医疗保健花费23亿美元[6]，而且每年65%～70%的CLABSI事件可以预防[7]。CLABSI直接影响患者的发病率、死亡率，延长住院时间，增加医疗费用。国家卫生健康委印发2021年医疗质量安全改进目标，其中“降低血管内导管相关血流感染发生率”成为护理质控的核心改进目标，其呼吁多学科合力推进此目标改进工作。

了解CLABSI防控现状对目标改进至关重要，近年关于CLABSI防控相关指南或专家共识均层出不穷，现有CLABSI防控现状研究报道侧重于了解CVC、PICC的置入、维护等临床防控措施落实情况[8-10]。很少研究聚焦CLABSI防控管理及质控数据动态监测情况，各医疗机构对CLABSI防控管理现状仍未明确。本研究通过编制CLABSI防控现状调查表并对广西的二、三级医院进行横断面调查，了解并分析CLABSI防控管理现状，为其防控策略的制定提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 研究设计

本研究选取广西省所有二、三级医疗卫生机构进行横断面调查，调查时间为2020年4月13日—2020年4月19日。所有自愿参与并且调查信息填写完毕的医疗机构均纳入分析，无严格的排除标准。

1.2 调查表设计及发放

通过文献查阅，提炼CLABSI防控相关内容，参照国家卫健委发布的《血管导管相关感染预防与控制指南》(2021版)相关内容，构建调查问卷条目池。抽取广西护理质控中心成员进行讨论，形成《中心静脉导管相关血流感染(CLABSI)防控现状调查表》初稿，调查表先后经过两轮预调查，对存在疑问、不清楚、填写困难的条目进行修订，最后形成终版调查表，包括基本信息和CLABSI防控现状两个维度，基本信息包括医疗机构等级、属性等8个条目，CLABSI防控现状包括二级条目两个，分别为CLABSI防控管理、中心静脉导管置管、维护、使用防控措施。其中CLABSL防控管理包括管理部门、相关规章制度、规范及操作规程、培训考核、防控督导、质量指标监测及反馈等14个三级条目；中心静脉导管置管、维护、使用防控现况包括：CVC/PICC/输液港的置管者、置管环境、最大无菌化、敷贴选择及更换间隔等42个条目。调查表信度为0.786，效度为0.890。调查表信息录入问卷星网络平台(https://www.wjx.cn/)，形成调查问卷后在线发放至由各医疗机构护理管理部门填写提交一份，课题成员收集问卷，分析各条目的内部构成情况。

1.3 质量控制

由两名主要研究人员进行问卷导入、审核，收集数据后进行双人核实，对存在疑问的数据进行电话确认核实。

1.4 数据处理

问卷星平台直接导出Excel格式的问卷填报数据，经双人核实无误后导入SPSS 17.0 进行数据分析，计量资料和计数资料分别选用均数和标准差、率和构成比描述；计数资料用卡方检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

总计283家医院完成问卷，有效问卷283份，数据来源占我区三级医院84.6%(77/91)、二级医院74.1%(206/278)。CLABSI防控管理详细数据分析结果见表1、表2。

2.1 管理及制度

数据显示：两个或两个以上部门参与CLABSI管理的三级医院有64.9%，二级医院有30.6%，但是，仍有19.9%二级医院未设置CLABSI防控管理部门，57.8%二级医院、20.8%三级医院无或无完善的相关规章制度、工作规范和操作规程，2=33.209,P=0.000，差异有统计学意义。

2.2 培训、考核及督导

培训、考核次数0次/年的三级医院分别有6.5%、15.6%，高达31.1%二级医院、6.5%的三级医院培训0次/年，2=20.605，P=0.000。41.7%的二级医院及15.6%的三级医院考核频率为0次/年，2=17.942，P=0.000。不同等级医院，培训聚焦的内容不同，三级医院针对“CLABSI的定义、诊断、危险因素、临床表现、防控措施等相关理论知识”的培训相对薄弱。二级医院对“CLABSI的防控管理，包括数据采集监测、防控措施落实情况核查等”培训相对不足。而且，35.4%二级医院未开展CLABSI防控督导，显著高于三级医院，35.4%VS3.9%,2=31.410，P=0.000。

2.3 CLABSI防控数据监测及反馈

目前三级医院已有90.9%医院进行CLABSI数据监测，而二级医院仅有57.3%医院进行CLABSI数据监测，2=28.422，P=0.000。但二、三级医院均以手工+信息系统联合采集、上报为主，分别占45.8%、61.4%。仅有11.4%三级医院及7.6%二级医院可以实现信息系统数据全采集、上报，2=22.413，P=0.000。目前开展CLABSI监测的二、三级医院多数做到每月上报CLABSI数据，分别为77.15%，75.4%。针对CLABSI防控的质控反馈，三级医院无质控反馈的医院占9.1%，二级医院高达35.4%，2=22.413，P=0.000。62.3%的三级医院、33.5%的二级医院已建立CLABSI预警系统,2=19.227，P=0.000。具体信息见表2。

2.4 CLABSI防控质量改善情况

目前92.2%的三级医院已经成立静脉治疗专科小组，但二级医院仅有46.6%医院成立静脉治疗专科小组，2=48.196，P=0.000，其中，95.0%以上医院静脉治疗专科小组完全或部分参与CLABSI质量控制。仅有53.2%三级医院和11.2%二级医院有针对CLABSI开展质量改善项目、科研立项研究，2=56.716，P=0.000。

3 讨论

本研究通过横断面调查了解广西二、三级医院CLABSI防控管理现状,其调查数据来源分别占我区二、三级医院的74.1%，84.6%，具有较好的代表性。本调查聚焦CLABSI防控理部门、规章制度、工作规范、操作规程、知识培训及考核、防控措施落实督导、CLABSI数据动态监测、数据上报及反馈、预警体系构建及应用、CLABSI相关科研立项情况等管理内容，并进行深入分析，为我国CLABSI防控管理现状补充了数据，也为我国CLABSI防控管理措施提供参考依据。

表1 不同等级医疗机构CLABSI防控管理制度及培训督导情况调查结果 [n(%)]

表2 不同等级医疗机构CLABSI防控管理数据监测及反馈调查结果 [n(%)]

我们调查发现尽管医院感染管理科为CLABSI最主要的管理部门，但大部分三级医院(64.9%)、少部分二级医院(30.6%)均有两个或两个以上部门参与CLABSI管理，提示CLABSI防控与多部门工作存在一定联系，但医疗机构的多部门协作管理CLABSI仍具有挑战，其运行模式及机制仍不完善。“减低血管内导管相关血流感染发生率”是2021年国家医疗质量安全改进目标之一，核心策略也提出各医疗机构要破除原有的部门、学科壁垒，多部门多学科有效协同，推进目标管理。国外文献综述也明确指出CLABSI防控需要多学科人员共同努力，合力推进CLABSI目标管理[11]。因此，各医疗机构需要制定并完善CLABSI防控多部门管理组织构架及职责，探讨其协作运行工作机制，探索创新工作机制和方法，推进目标管理及持续改进。

我们也发现23.3%二级医院、2.6%三级医院无CLABSI防控相关规章制度、工作规范和操作规程，二、三级医院在CLABSI培训、考核、现场督导等管理措施方面也存在一定缺口，以二级医院更为突出。这可能与医院管理部门的重视程度、管理能力密切相关。一项对三级医院ICU中心静脉导管相关血流感染防控调查发现护理人员对导管感染相关知识明显缺乏，并且发现影响CLABSI防控行为的主要因素为培训教育缺乏，科室无相关制度，也无CLABSI防控核查表，已有的操作规程与不断更新的指南存在一定差距，护理人员缺乏循证感控实践意识[12]。孙众等[10]发现目前临床CLABSI防控实践与指南仍存在一定差距，护理人员对其认知和行为均需要提高。刘洋[13]调查研究发现尽管71.20%的医护人员持完全积极的医院感染防控积极态度，但仅有31.28%的医护人员完全掌握所有的医院感染知识。我们前期调查发现相关科室护理人员对CLABSI防控持积极态度，但知识水平严重偏低(总分100分，三级医院得分66.40±15.32，二级医院得分58.95±16.71)。可见，临床医护人员对CLABSI防控知识掌握明显欠缺，CLABSI相关规章制度、工作规范和操作规程在临床具有重要的指导作用，而培训是提高意识，提升知识水平，规范行为的前期基础。国外一项依从性调查结果显示：指南的临床实践依从率需≥95%以上才能有效减少CLABSI[14]。可见， CLABSI目标管理仍存在挑战，迫切需要完善相关规章制度及规程，同时，基于循证理念，加强培训及督导，促进认知及行为改进，这将是此目标管理的核心策略。

此外，在培训内容方面，我们发现仅有86.1%的三级医院开展“CLABSI的定义、诊断、危险因素、临床表现、防控措施等相关理论知识”的培训。因此，这可能会导致临床医护人员对CLABSI预测能力减弱，甚至会影响临床医生对CLABSI的诊断准确率。而二级医院培训力度最弱的方面为“CLABSI的防控管理，包括数据采集监测、防控措施落实情况核查等”。这可能直接影响管理人员对CLABSI的监测能力，使得临床CLABSI的数据无法准确及时获取。因此，各医疗机构需要正确认识CLABSI防控知识的薄弱点，开展针对性培训。

数据质控是目标管理主要抓手，聚焦此质控管理关键环节，能有效推进核心防控措施。目前，广西省90.9%三级医院均已常规进行CLABSI数据监测，但二级医院仍有一定距离，仅有57.3%医院进行动态监测。此外，二级医疗机构对CLABSI质控反馈存在较大的空缺，无质控反馈的医院高达35.4%，这可能与管理人员重视程度及能力有关，管理人员对质控数据的统计分析能力不足，可能导致无数据结果反馈，仅进行机械性数据采集，很难全面认识和分析CLABSI的发生情况及影响因素，因此，加强基层医疗机构的实地调研及督导将是护理质控中心的工作重点及难点。一个全国性调查发现：经过医院感染防控项目管理(包括调查、培训、质控、监控体系等)，可使目标监测值从1.47‰降至1.21‰，能确保医院感染监测、控制与管理能力提升[15]。也有研究发现二级医院静脉治疗技术和质量管理与信息化发展相对滞后[16]，静脉治疗管理信息系统需要大范围发展及推广。我们也发现二、三级医院数据监测、采集、上报的信息化、智能化技术应用均显不足。每日手工统计采集CLABSI质控数据会很大程度上增加医护工作量，进而影响医疗及护理质量，成为数据质控的障碍因素。因此，随着信息技术与医疗卫生领域的深度融合，探讨如何应用信息化技术，开展CLABSI质控数据采集上报、提升管理效能将是各医疗机构探讨的重要议题。

我们发现组间静脉治疗专科小组的三级医院显著高于二级医院(92.2% vs 46.6%),并且其中95.0%以上静脉治疗专科小组完全或部分参与CLABSI质量控制。静脉治疗专科小组在CLABSI防控中发挥着重要的作用，静脉治疗专科小组成员多经过静脉治疗专科理论与技术培训，掌握CLABSI防控相关管理及操作技术，因此成立静脉治疗专科小组有利于CLABSI防控管理及患者静脉治疗安全管理。已有研究报道成立感染质量控制小组为开展中心静脉导管目标性检测、促进其各环节精细化管理中发挥了重要作用，CLABSI发生率显著下降[17]。广东省调查发现100%静脉治疗专科护士均进行静脉导管维护，72.3%静脉治疗专科护士进行PICC置管，并且89.3%的静脉治疗护士负责或参与院内静疗知识培训任务[18]。一项国家性调查显示70%以上的医院静脉治疗和PICC专科护士承担了PICC置管、维护等操作以及PICC相关会诊及培训等工作[16]。由此可见静脉治疗专科护士在CLABSI防控中发挥重要作用。持续培养并发展静脉治疗专科护士，建立以静脉治疗专科护士及感染控制专员为主的静脉治疗专科小组，对CLABSI防控及患者静脉治疗安全具有重要意义。

尽管已有研究显示CLABSI风险管理体系在降低CLABSI发生率的显著意义[19]，但很少研究报道CLABSI预警模型的构建及应用。广西较大比例二、三级医疗机构(66.5%、37.7%)仍未建立CLABSI预警系统，CLABSI相关质量改善项目及科研立项显著不足。构建并应用CLABSI预警系统，识别CLABSI高危人群具有重要的作用价值，迫切需要探索CLABSI预警模型的构建研究及推广应用，也需要各医疗机构给予此领域科研立项资助倾斜，开展CLABSI防控的多学科合作及循证实践研究。此外，呼吁临床医护人员积极开展CLABSI防控相关质量改善项目，助力CLABSI防控质量持续改进。

4 结论

本研究通过调查并分析广西二、三级医院CLABSI防控管理现状，发现CLABSI防控管理现状并不理想，在多部门管理组织构架及运作机制、相关规章制度、工作规范和操作规程、培训及考核、现场督导、信息系统助力质控数据采集及反馈、预警系统的建立等方面均存在一定空缺，并以二级医院更为突出，各地市质控中心应全面评估不同等级医院CLABSI防控管理现状，开展针对性培训及督导，促进新知识、新理念、新技术下沉，带动各基层、县级、市级医院逐步提升CLABSI防控管理能力。